Krisenmanagement von komplexen Systemen in der Corona-Krise

Vorsicht vor einfachen Lösungen in der Corona Krise

Für jedes komplexe Problem gibt es eine Lösung, die einfach ist, elegant und falsch.  (Journalist und Satiriker H.L. Mencken: "Prejudices: Second Series", 1921)

Komplexe Systeme und Entscheidungssituationen unter Unsicherheit

Karl Weick, James Reason und viele weitere Risikoforscher warnen eindringlich vor der Vereinfachung komplexer Fragestellungen. Der deutsche Psychologe Dietrich Dörner, emeritierter Hochschullehrer an der Otto-Friedrich-Universität Bamberg erforschte, wie Emotionen sowie Absichten, aber auch die Art der Organisation zur Entscheidungsfindung, die Entscheidungen von Menschen beeinflussen. Dietrich Dörner nimmt hierzu in seinem Standardwerk „Die Logik des Mißlingens – Strategisches Denken in komplexen Situationen“ ausführlich Stellung. Nach Dörner entwickeln komplexe Systeme eine Eigendynamik. Hinzu kommt, dass die Akteure keine vollständigen Kenntnisse aller Systemeigenschaften haben und falsche Annahmen darüber machen. Gerade die interdependenten Wechselwirkungen vieler Faktoren erschweren die Vorhersagemöglichkeit des Verhaltens komplexer Systeme. Komplexe adaptive Systeme zeigen nicht-lineare oder paradoxe Verläufe. Sie verändern sich mit der Zeit dynamisch, teils exponentiell, teils sprunghaft und sind stets mit großer Unsicherheit behaftet.

Mit diesem Wissen wird es leichter verständlich, wie schwierig es, in der Corona-Pandemie-Krise richtige Entscheidungen zu treffen. Häufig sind es Entscheidungen, deren Konsequenzen bzw. Auswirkungen erst zeitversetzt zu erkennen. Eine der Hauptkennzahlen ist der Anstieg der Infiziertenzahl, gut nachvollziehbar im Kurvenanstieg der Zahlen der Johns-Hopkins-Universität. Die Infiziertenzahl reagiert zeitversetzt mit ca. 7 Tagen, z.B. nach Schulschließungen oder Quarantänemaßnahmen.

Entscheidungen treffen in komplexen und vernetzten Systemen

Komplexe Systeme sind eingebettet in weitere komplexe Systeme, die sich gegenseitig beeinflussen, z. B. Krankenhäuser mit dem politisch-öffentlichen Bereich des Gesundheitswesens und dem Staat.
Es ist deshalb geboten, in Zeiten wie diesen, eine Strategie des „sich Herantasten an ein komplexes Problem“ zu eigen zu machen. Ähnlich wie bei einem schwerkranken Sepsispatienten, bei dem behutsam Heilversuche gestartet werden, basieren die Krisen-Entscheidungen zum einen auf bereits bewährter Evidenz, zum anderen auf ein intuitives Erfahrungswissen der Experten bzw. Krisenmanager.

Risikoanalyse des Bevölkerungsschutz „Pandemie durch Virus Modi-SARS“ 2012

Entscheidungen müssen getroffen werden, obwohl es in der Neuzeit keine tatsächlichen Erfahrungen mit einer weltweiten Pandemie gibt. In Deutschland bietet zumindest das Infektionsschutzgesetz (IfSG) eine rechtliche Grundlage, auf der erste Entscheidungen getroffen werden können. Passend zur aktuellen COVID-19-Pandemie wurde im Jahr 2012 eine Szenario-Übung als Risikoanalyse für eine weltweite Pandemie durch einen Virus namentlich „Modi-SARS“ durchgeführt. Die ressortübergreifende Risikoanalyse „Pandemie durch Virus Modi-SARS“ wurde unter fachlicher Federführung des Robert Koch-In-stituts und Mitwirkung weiterer Bundesbehörden durch¬geführt.
Selbst diese Risikoanalyse hat allem Anschein nach nicht ausgereicht, um als Land auf die Covid-19-Krise ausreichend vorbereitet zu sein, obwohl das Szenario unglaublich nahe die heutige Pandemie vorwergnimmt. Siehe Risikoanalyse einer SARS - Pandemie 2012, Drucksache 17/12051, Deutscher Bundestag – 17. Wahlperiode – 57.

Bemerkenswerterweise schränken die Autoren selbst die Aussagekraft der Risikoanalyse dahingehend ein, dass „die nachstehend aufgeführten kritischen Infrastrukturen komplexe Systeme sind, von denen eine Vielzahl von Versorgungsfunktionen abhängt. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Beeinträchtigung einzelner Infrastruktursektoren und - Branchen auch Einfluss auf andere Infrastrukturen und ihre Versorgungsleistungen haben wird. Dieser Umstand kann in seiner Komplexität hier nicht abgebildet werden. Da die Risikoanalyse aus der übergeordneten Perspektive des Bundes erfolgt, werden die zu erwartenden Auswirkungen auf den Bereich KRITIS/Versorgung nachfolgend in generalisierter, qualitativer Weise dargestellt“.

Eine der Kernaussagen aus der Risikoanalyse ist: „Die enorme Anzahl Infizierter, deren Erkrankung so schwerwiegend ist, dass sie hospitalisiert sein sollten bzw. im Krankenhaus intensivmedizinische Betreuung benötigen würden, übersteigt die vorhandenen Kapazitäten um ein Vielfaches.   …Dies erfordert umfassende Sichtung (Triage) und Entscheidungen, wer noch in eine Klinik aufgenommen werden und dort behandelt werden kann und bei wem dies nicht mehr möglich ist. Als Konsequenz werden viele der Personen, die nicht behandelt werden können, versterben.“ Als Anmerkung zu diesem Umstand notieren die Autoren des Weiteren: „Bisher gibt es keine Richtlinien, wie mit einem Massenanfall von Infizierten bei einer Pandemie umgegangen werden kann. Diese Problematik erfordert komplexe medizinische, aber auch ethische Überlegungen und sollte möglichst nicht erst in einer besonderen Krisensituation betrachtet werden.“

Gerade in solchen Extremsituationen ist ein Krisenmanagement wichtig, welches mit Entschlossenheit und Konsequenz betrieben wird. Die Krisenmanager oder Risikomanager müssen neben medizinischem Fachwissen auch Organisationstalent sowie Kreativität und auf Erfahrung basierende Intuition vorweisen, siehe auch Gerd Gigerenzer – Bauchentscheidungen: Die Intelligenz des Unbewussten und die Macht der Intuition. Dabei kann sich der Krisenmanager an bekannten Abläufen bzw. Mustern aus der Vergangenheit orientieren, z.B. an den Erfahrungen mit der Spanischen Grippe, wobei jedoch kein Modell 1:1 übertragbar ist. Auch erste Erfahrungsberichte chinesischen Ärzte aus Wuhan bzgl. Therapieerfolgen mit antiviralen Wirkstoffen wie Remdesivir sind mit Vorsicht zu bewerten, da diese bei weitem nicht der Sorgfalt einer klinischen Studie entsprechen. Generell gesagt, ist es schwierig, sich in der Hochphase einer Krise ein verlässliches Bild über die Lage zu machen. Einer der wichtigsten Aufgaben des Krisenmanagers und des Krisenstabs ist es deshalb, zwischen validen Informationen und Falschinformationen zu unterscheiden, und sodann mit dem weiterhin recht eingeschränkten Lagebild - jeder sieht nur einen Ausschnitt des Ganzen - zeitnah richtigen Entscheidungen zu treffen.
Jedoch sollten diese Entscheidungen in einem diskursiven Prozess der Politiker als rechtlich legitimierte Volksvertreter gemeinsam mit anerkannten Wissenschaftlern und Experten erfolgen. Dabei rekrutieren sich die Experten aus verschiedene Fachdisziplinen und repräsentieren so die verschiedenen Perspektiven auf das gemeinsame Problem. Zu nennen sind Epidemiologen, Logistikexperten, Psychologen, Sozialwissenschaftler, Sozialarbeiter, der Paritätische Wohlfahrtsverband, Seelsorger, Ehrenamtliche u.v.m.
Es gilt dabei auch, die Vorteile des föderalen Systems zu nutzen. Partizipative Entscheidungsfindungen können in der Regel das Problem genauer adressieren, als es ein monistisches Durchregieren kann. Jedoch bedingt dies die Einhaltung zeitkritischer Entscheidungsphasen. Ein sich verhaken oder blockieren ist hier schädlich. Klare Vorgaben und eine flexible Anpassung auf der lokalen Ebene bringen meines Erachtens Vorteile gegenüber einem zentralen Durchregieren. Häufig sind es „Mikroentscheidungen“ auf der lokalen Ebene, die den Ausschlag geben, ob die getroffenen Maßnahmen auch erfolgreich sind.

Bussiness continuity management von Hochrisikoorganisationen

Zudem muss stets die Handlungsfähigkeit der Kliniken bzw. des gesamten medizinischen Apparats gesichert werden, in der Chirurgie ist dieses Prinzip der Sicherung der Überlebensfähigkeit auch als damage control surgery bekannt. Im Risikomanagement spricht man von bussiness continuity management oder Betriebliches Kontinuitätsmanagement. Insbesondere Hochrisikoorganisationen wie Krankenhäuser müssen durch geeignete Maßnahmen Sorge dafür tragen, ihre Funktions- und Leistungsfähigkeit auch in der Krise aufrecht zu erhalten.
Im Rahmen der Corona-Krise sind dies zum einen die Sicherstellung der weiteren medizinischen Versorgung durch rigide Sicherheitsmaßnahmen, wie dem Zutritt in die Kliniken sowie die Vermeidung von Infektionen des Krankenhauspersonal. Sie sind die wichtigsten Leistungsträger in der Krise. Darüber hinaus müssen auch die in der Region tätigen niedergelassenen Ärzte und ambulanten Pflegekräfte sowie alle weiteren Gesundheitsdienste, wie z. B. die medizinischen Labore, Zulieferer, die Abfallwirtschaft und Transportunternehmen in ein Gesamtkonzept integriert werden.

Perspektivenwechsel von der patientenzentrierten Versorgung zu regionalen Versorgungsstrategien

Erschwerend kommt hinzu, dass sich im weiteren Krisenverlauf zunehmend die Perspektive von einer patientenzentrierten medizinischen Versorgung mit den Therapiezielen einer Reduzierung der Sterblichkeit und der Komplikationen, hin zu einer systemischen Blickweise wandert und die gesamte Kommune und Region im Sinne einer „community centered care“ in den Fokus rückt. Logistische und organisatorische Fragen wie Intensivkapazitäten, Versorgungstufen, Schutzmaterial und Mitarbeiter spielen zunehmend eine Rolle. So fordern italienische Ärzte aus dem Papa Giovanni XXIII Hospital in Bergamo aufgrund ihrer Erfahrungen im Epizentrum der Pandemie einen Perspektivenwechsel.

O-Ton eines italienischen Arztes vor Ort: „Die westlichen Gesundheitssysteme sind um das Konzept der patientenzentrierten Versorgung herum aufgebaut worden, aber eine Epidemie erfordert einen Perspektivwechsel hin zu einem Konzept der gemeinschaftszentrierten Versorgung. Was wir schmerzlich lernen ist, dass wir Experten für öffentliche Gesundheit und Epidemien brauchen, doch das ist noch nicht im Fokus der Entscheidungsträger auf nationaler, regionaler und Krankenhausebene. Es fehlt uns an Fachwissen über Epidemiebedingungen, welches uns dabei unterstützt, spezifische Maßnahmen zur Verringerung der epidemiologisch negativen Verhaltensweisen einzuführen.“   At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation, Mirco Nacoti et al, NEJM Catalyst March 23, 2020.

Psychosoziale Effekte

Die Vorschläge der italienischen Ärzte sollten sehr ernst genommen werden. Sie fordern u.a. regionale bzw. überregionale Pandemie-Lösungen, welche alle Player des Gesundheitssystems miteinbeziehen. Ich kann mich den warnenden Worten der Kollegen nur anschließen. So sollten unbedingt Altenheime, Pflegeheime und die Heimpflege in ein regionales Gesamtversorgungskonzept miteinbezogen werden. Psychosoziale Faktoren werden zunehmend eine gewichtigere Rolle spielen. Maßnahmen, wie die massive Einschränkung der Bewegungsfreiheit können über längere Zeit zu Depressionen, Angstzuständen und einer erhöhten Suizidrate führen. Massive wirtschaftlichen Einbußen wiederum führen zur Arbeitslosigkeit, Insolvenzen und der Verarmung ganzer Landstriche, die über Jahre nicht kompensiert werden können. Wird die Stabilität ganzer Wirtschaftssysteme gefährdet, kann es zu Unruhen in der Bevölkerung kommen, die wiederum massive Schäden nach sich bringen können. Es sind gerade diese interdependenten Wechselwirkungen verschiedener Risiken, welche die Pandemie-Krise so fragil und schwer vorhersehbar machen.

Triage und Abwägung der Therapieziele

Meldungen, wie der Ausbruch von Corona-Fällen in einem Würzburger Pflegeheim erschrecken und zeigen zugleich die Hilflosigkeit auf, wie in solchen Fällen organisatorisch zu verfahren ist. Siehe z.B. www.br.de 

Dieser Ausbruch wird nicht der letzte sein. Umso wichtiger ist es, die Pflegeheime mit ihren äußerst gefährdeten Einwohnern auf das Undenkbare hin vorzubereiten. Szenarioanalysen können aufzeigen, was im Falle eines Ausbruchs zu tun ist. Dazu gehört auch eine klare Strategie, ob überhaupt oder in welchem Umfang weitere Interventionen durchgeführt werden sollten. Im Vorfeld müssen Fragen z.B das Vorliegen einer Patientenverfügung in Verbindung mit einer Vollmacht eines Familienangehörigen geklärt sein. Patientenwünsche bzw. Behandlungsvorgaben wie „do not ventilate“ und „do not resuscitate“ sind für Notärzte und Intensivmediziner nichts neues. Für das Pflegepersonal kann dies schnell zur psychischen Überforderung führen, da diese ihre Arbeit der Pflege der Schwächsten gewidmet haben, und nun zusehen müssen, wie aufgrund der geringen Therapieoptionen ein medizinisches Eingreifen nicht erfolgsversprechend ist. Es wird wahrscheinlich zu Triage-Situationen kommen, um zu entscheiden, welcher COVID-19-Patient bessere Überlebenschancen hat.

O-Ton eines italienischen Arztes: „Die Situation hier ist düster, da wir weit unter unserem normalen Versorgungsstandard arbeiten. Die Wartezeiten auf ein Intensivpflegebett sind stundenlang. Ältere Patienten werden nicht wiederbelebt und sterben ohne angemessene Palliativversorgung allein, während die Familie telefonisch benachrichtigt wird, oft von einem gut gemeinten, erschöpften und emotional erschöpften Arzt ohne vorherigen Kontakt. Aber die Situation in der Umgebung ist noch schlimmer.“  At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy

In diesem Zusammenhang weist ein Rundschreiben der DIVI mit dem Titel „Klinische psychosoziale Notfallversorgung im Rahmen von COVID19 – Handlungsempfehlungen“ auf die Thematik hin. Die Autoren empfehlen: „Im Kontext des Managements der COVID19-Pandemie ist der kurzfristige Aufbau einer klinischen psychosozialen Notfallversorgung erforderlich. Dafür kann das in der Präklinik etablierte PSNV-System unter Nutzung verfügbarer klinikinterner Ressourcen adaptiert werden. Es sollte differenziert werden nach Maßnahmen für Betroffene (Patienten, Angehörige, Hinterbliebene etc.) und Maßnahmen, die das klinische medizinische und nichtmedizinische Personal betreffen.“

Community Care in der COVID-19-Krise in der Praxis

Ein wichtiger organisatorische Aspekt ist der Aufbau von Bettenkapazitäten für leicht bis mittelschwer Erkrankter Covid-19-Patienten. Diese sollten meines Erachtens nach so weit wie möglich getrennt von den anderen Patienten in eigenen Organisationseinheiten behandelt werden. Hierzu bieten sich, wie es die italienischen Ärzte es vorschlagen, mobile Kliniken oder schlichtweg Feldlazarette an, die z. B. durch die Bundeswehr aufgestellt und ggf. auch logistisch unterstützt werden könnten. Diese mobilen Kliniken müssen die Krankenhäuser entlasten, damit diese ihre Ressourcen auf die intensivmedizinische Behandlung der schwerstkranken Patienten richten können. Hier kann nur eine auf die COVID-19-Patienten zugeschnittene präklinische Triage helfen, analog dem Berliner Krankenhaus-Sichtungsalgorithmus für den Massenanfall von Verletzten bei Großschadenfälle.

Einen vielversprechenden Ansatz verfolgt die Berliner Senat mit der Einrichtung einer 1000-Betten-Covid-19-Klinik in der Halle 26 auf dem Berliner Messegelände. siehe auch Tagesspiegel online vom 20.03.2020.  Solche Covid-19-Kliniken sollten mit meines Erachtens nach in allen größeren Kommunen eingerichtet werden. Des Weiteren sind kreative Lösungsansätze wie Telemedizin und Telekonsultationen gefragt. Ein besonders ermutigendes kreatives Beispiel und Zeichen der Solidarität war der Hackatron vom 20. März 2020, dessen Schirmherrschaft die Bundesregierung ganz im Zeichen der Corona Krise übernahm. 42.000 Teilnehmer programmierten gegen das Virus, wobei die Teilnehmer sich über „#WirvsVirus“ angemeldet haben und digitale Lösungen gegen die Corona-Krise entwickelten. Im ländlichen Umfeld sind weitere kreative Lösungsansätze gefragt. Häufig fehlen dort Beatmungskapazitäten oder schlichtweg das Knowhow, um mit komplexen Krankheitsbildern wie dem Akuten Lungenversagen umzugehen. Mehr und mehr wird die Corona-Pandemie zu einer organisatorischen Herausforderung.

Bürokratieabbau

Deshalb ist es essentiell, dass auch bürokratische Hürden abgebaut werden. Die Entlohnung dieser medizinischen bzw. organisatorischen Leistungen muss schnellsten gewährleistet werden, was eine klare Krisenkommunikation und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsträgern erfordert.

Pandemie-Krise als Humanitäre Krise

Die italienischen Ärzte aus Bergamo formulieren zutreffend: „Dieser Ausbruch ist mehr als nur ein Phänomen der Intensivmedizin, es ist vielmehr eine gesundheitspolitische und humanitäre Krise. Sie erfordert Sozialwissenschaftler, Epidemiologen, Logistikexperten, Psychologen und Sozialarbeiter. Wir brauchen dringend humanitäre Organisationen, die die Bedeutung des lokalen Engagements erkennen.“ Sie beenden ihren Artikel damit: „Wir brauchen dringend einen gemeinsamen Bezugspunkt, um diesen Ausbruch zu verstehen und zu bekämpfen. Wir brauchen einen langfristigen Plan für die nächste Pandemie.“ 

Zusammenfassend kann ich mich nur der Schlussfolgerung der Autoren des Imperial College COVID-19 Response Team anschließen, „dass die Wirksamkeit einer einzelnen Intervention für sich genommen wahrscheinlich begrenzt ist, so dass mehrere Interventionen kombiniert werden müssen, um eine wesentliche Auswirkung auf die Übertragung zu haben.“

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen gutes Gelingen Ihres Krisenmanagements
Am 27.03.2020 werde ich ausführlich über den Faktor Mensch in der Krise berichten.

Ihnen viel Erfolg und bleiben Sie gesund
Alexander Euteneier

Klinisches Risikomanagement und Krisenmanagement in der Corona-Krise

Klinisches Risikomanagement und Krisenmanagement in der Corona-Krise

There is no glory for prevention

Den Spruch „Es gibt keinen Ruhm für die Prävention“ oder anders ausgedrückt „Risiken zu vermeiden, wird nicht honoriert“, verwendete Christian Drosten, Chefvirologe der Berliner Charite in einem seiner Podcasts am 13.03.2020.  Besser kann man das Dilemma des Risikomanagement gar nicht beschreiben. Denn egal was man an einschneidenden Maßnahmen auch macht, der Bürger sieht primär erst die Nachteile. Aktienkurse gehen in den Keller, Reiseverbote, Verhaltensregel wie social distancing und viele weitere Verbote führen primär zur Reaktanz, sprich Abwehr.

Faktor Mensch

Hier liegt eines der Grundprobleme für das klinische Risikomanagement. Regeln, Verfahrens- und Dienstanweisungen sowie Standard operating Procedures (SOPs) führen nur selten freiwillig zu Verhaltensveränderungen. Aber gerade das Verhalten gilt es im Sinne einer fehlerresilienten Sicherheitskultur zu verändern bzw. zu verbessern. Es ist der Faktor Mensch mit seinen zum Teil fehlerbehafteten Verhaltensweisen, die im Fokus aller Bemühungen stehen sollten, dies gilt auch für das Krisenmanagement.

Risikokompetenz

Um mit Prof. Gigerenzer, ehemals Direktor des Max-Planck-Instituts für Bildungsforschung in Berlin und Leiter des Harding Zentrums in Potsdam, zu sprechen, fehlt jedoch vielen Menschen schlichtweg die notwendige Risikokompetenz (www.harding-center.mpg.de/de).
Der Mensch tut sich einfach schwer, Risiken richtig einzuschätzen. Eindrucksvoll zu sehen in dem Video-Clip von 2015 am Basis-Camp des Mount Everest. Damals starben 18 Personen und 61 wurden verletzt oder 2004 in Thailand bei der Tsunami-Welle, wo nichtsahnende Urlauber die Welle auf Video filmten, ohne zu erkennen, in welcher Lebensgefahr sie sich eigentlich befanden.
Hohe Risikokompetenz jedes einzelnen Bürgers, insbesondere aber für Führungskräften in Politik und im Gesundheitswesen, wird nun erforderlich, um die noch
kommenden, unzähligen „Mikroentscheidungen“ auch richtig zu entscheiden.

Wer behauptet, er habe "DIE" richtige Antwort auf die Corona-Pandemie, der ist ein Hochstapler

Fakt ist: Diese Form der weltweiten Krise ist bis dato in modernen Zeiten noch nie dagewesen. Es gibt schlichtweg keine vorgefertigten Lösungen. Selbst die Krisenpläne in den Schubladen der Ministerien habe dies nicht vorausplanen können. Jeder noch so gute Krisenplan endet dann, wenn die Krise beginnt. Vornehmlich dient jeder gute Krisenplan zur Festlegung schlagkräftiger Strukturen für das Krisenmanagement und soll den Krisenstab sowie alle Verantwortlichen dazu befähigen, konzertiert effektive Lösungen zu erarbeiten. Soll heißen, der Krisenplan ermöglicht erst den Krisenmanagern, gezielt Lösungen auf die neuen Herausforderungen zu entwickeln. 

Die Corona-Krise und Ihr Krisenmanagement 

Es liegt auf der Hand, dass Situationen mit hohem Handlungsdruck das Erzwingen schneller Lösungen durch Investition in einfache Lösungen begünstigt. Die langwierige und unbequeme Suche nach sicheren Antworten und spezifischen Lösungen, wird in Bevorzugung einer bequemen Antwort und „Routine-Lösung“ (Heuristik) gelegentlich zu früh aufgegeben. Die Antwort ist dann einfach, schnell aber möglicherweise falsch. Verhaltensforscher haben eine Vielzahl heuristischer Verzerrungen und Ursachen für Fehlentscheidungen identifiziert. Einige dieser Heuristiken habe ich in einem weiteren Blog bereits ausführlich diskutiert

Das Krisenmanagement der Corona-Krise erfolgt auf verschiedenen Ebenen: Primär angesprochen sind die

  • Krankenhäuser
  • Arztpraxen
  • Leitstellen 
  • Kommunen
  • Bezirke
  • Bundesländern
  • und der Bund

Alle ihre Entscheidungen haben unmittelbare und mittelbare Auswirkungen auf die Patientensicherheit. Mag es in normalen Zeiten schon Schwierigkeiten geben, zu allen Tages- und Wochenzeiten eine hochwertige, sichere Patientenversorgung anzubieten, ist es in Zeiten der Corona-Pandemie um ein Vielfaches schwerer, ein hohes Niveau an medizinischer Versorgungsqualität und Patientensicherheit zu gewährleisten.
Noch befinden wir uns in der Phase des antizipativen bzw. präventiven Krisenmanagements. Bei Hochschnellen der Infizierten und maximaler Stressbelastung des Gesundheitssystems gehen wir in ein repulsives Krisenmanagement über, in dem die Handlungsräume weitestgehend eingeschränkt sind. Alle Kliniken verfügen über einen Krisen- und Einsatzplan (KEP), dessen Qualität und Praktikabilität aus meiner Erfahrung heraus jedoch sehr große qualitative Unterschiede aufweist. Den Führungskräften in den Kliniken obliegt es nun, Notfallstrukturen in ihren Hochrisikoorganisationen aufzubauen und auf ihre Effektivität hin zu testen, um auf den noch kommenden "Scheitelpunkt der Tsunamiwelle an Infizierten" adäquat reagieren zu können. Zustände wie sie in Italien und in China eintraten, gilt es auf alle Fälle zu verhindern.

Historische Studien aus der Zeit der spanischen Grippe

Historische Studien konnten nachweisen, dass ein frühes Eingreifen mit drastischen Maßnahmen die Schäden und Todesfälle um mehr als 100% reduzieren konnten. Eine bereits 2007 im Amerikanischen Ärzteblatt veröffentlichte Studie zeigte z. B. auf, wie sich die Frühzeitigkeit und Konsequenz nicht-medizinischer Maßnahmen auf die Mortalitätsrate zur Zeit der Spanischen Grippe (1918/19) auswirkte. Die Stadt New York verfügte bereits 11 Tage vor dem Anstieg der Mortalität weitreichende Isolierungs- und Quarantänemaßnahmen und kam nach dem Ende der Pandemie auf 452 Todesfälle auf 100.000 Einwohner, während sich hingegen die Stadtregierung in Pittsburgh erst 7 Tage nach Anstieg der Todesfälle zu einem Verbot von öffentlichen Versammlungen entschließen konnte. Die Schulen schlossen erst nach weiteren 20 Tagen. Zudem wurde das Versammlungsverbot frühzeitig wieder aufgehoben. Im Ergebnis kam es in Pittsburgh zu 807 Todesfälle auf 100.000 Einwohner, also doppelt so viele wie in New York. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen 2 aktuelle Studien in der Krisenregion in Wuhan. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass 66%, 86% oder 95% weniger Menschen in Wuhan erkrankt wären, wenn die Interventionen 1 Woche, 2 Wochen oder 3 Wochen früher durchgeführt worden wären. Umgekehrt gilt: Wären die Maßnahmen 1 Woche, 2 Wochen oder 3 Wochen später begonnen worden, hätte es vermutlich einen 3-fachen, 7-fachen beziehungsweise 18-fachen Anstieg der Erkrankungen gegeben.

"Flatten the Curve" um Zeit zu gewinnen 

Eine der wichtigsten Aufgabe des repulsiven Krisenmanagements liegt darin, während der Hochphase der Pandemie-Krise den Betrieb von Hochrisikoorganisationen wie Krankenhäusern, Polizei und Feuerwehren, Lebensmittelversorgern, Atomanlagenbetreibern, Wasser- und sonstigen Energieversorgern sicher zu stellen, damit diese ihre Aufgaben weiterhin vollumfänglich erfüllen können.
Oberstes Ziel ist es, Zeit zu gewinnen, um sich (1) ein verlässlicheres Bild über die tatsächliche Bedrohungslage zu machen und um (2) den exponentiellen Anstieg der Infizierten und Schwerkranken abzuflachen, damit es zu keiner Überlastung der Versorgungskapazitäten kommt. Dies wird mittlerweile unter dem Motto „Flatten the curve“ zusammengefasst. Es gilt vorrangig, die "Tsunamie"-Welle der Schwerstkranken mit allen derzeit zur Verfügung stehenden Maßnahmen abzumildern. Laut Hochrechnungen der Epidemiologen werden ca. 5%- 6% der Bevölkerung intensivmedizinische Betreuung benötigen - das sind mehr als 1 Million Menschen (!), siehe auch den Beitrag im Heute Journal mit Claus Kleber vom 14.03.2020.

Maßnahmen zur Seuchenbekämpfung 

Quarantäne und weitere Maßnahmen zur Seuchenbekämpfung sind wahrlich keine neuen Methoden. Aufgrund unserer medizinischen Fortschritte jedoch in Vergessenheit geraten. Polio, Pest, Cholera, Typhus und Seuchen wie die spanische Grippe von 1918/19 waren in den vorigen Jahrhunderten nicht selten und die Menschen mangels medizinischer Therapien letztendlich gezwungen, das einzige zu tun, was Ihnen noch blieb:

  • Hygienemaßnahmen,
  • Trennung der Kranken und potentiell Kranken von den Gesunden und
  • menschliche Vernunft walten lassen, sprich das eigene Verhalten radikal zu ändern

Die Politik als Befähiger oder Verhinderer 

Sich jetzt um Aktienkurse oder sonstige Befindlichkeiten zu kümmern, ist gelinde gesagt zynisch. Es geht um Tausenden von Menschenleben, letztendlich um das Aufrechterhalten der öffentlichen Ordnung. Wer das heute noch nicht begreifen will, kann sich einreihen in all das "Bullshitting" der Populisten (siehe auch spiegel online "Trumps Offenbarungseid".

Wir sollten uns alle deshalb besonnen und ohne Hysterie auf die noch kommende Zuspitzung der Lage einstellen. Wichtig ist es, in dieser außergewöhnlichen Situation, behutsam miteinander umzugehen und rücksichtsvoll füreinander da zu sein. Diese Krise ist auch ein Gradmesser unserer funktionierenden Zivilgesellschaft und unserer gelebten Solidarität. Gerade in Zeiten des globalen Populismus und der Ausgrenzung von Minderheiten und Schwachen einer Gesellschaft, in Zeiten gesellschaftsfähiger, rücksichtsloser Egomanen wie Johnson, Trump, Bolsonaro und Co, demaskieren sich die Scharlatane und ihre Claqueure.

Hope for the best, prepare for the worst

Es ist vielmehr besonnenes Herantasten an eine unbekannte Situation erforderlich nach dem Motto "Hope for the best, prepare for the worst". Es gilt Versorgungsengpässe zu antizipieren und zu verhindern. Diese können in Zeiten der Krise einen spürbaren Einfluss auf die Patientenversorgung haben. Es gilt hier logistische Herausforderungen ebenso zu meistern wie die medizinische Versorgung.

Stressresilienz und Mitarbeiterschutz

Die Dienstleister an der vordersten Front müssen geschützt werden. Ihre Stressresilienz muss durch spezifische Maßnahmen wie spezielle Schulungen, adäquater Ausrüstung und ausreichenden Ruhezeiten gefördert werden. Die Krise wird sich hinziehen. Laut Christian Drosten wird diese mehr einem Marathon ähneln, der bis Ende des Jahres 2020 oder sogar 2 Jahre andauern könnte. Daher ist eine Überforderung durch Dauerstress gerade jetzt zu vermeiden. Der Eigenschutz der Mitarbeiter steht an erster Stelle, denn erkranktes Personal ist um ein Vielfaches schädlicher als ein erkrankter Patient.
Erschwerend kommt hinzu, dass sich das Erscheinungsbild der Corona-Pandemie ständig ändert. Maßnahmen die heute noch sinnvoll erscheinen, können morgen schon an Wirkung und Effektivität verlieren. Dementsprechend gilt es flexibel und sensibel auf kleine Veränderungen zu reagieren. Simplifizierungen sind kein guter Ratgeber.

Fünf Mantras des klinischen Risikomanagement nach Weick und Sutcliffe 

Der Organisationsforscher Karl E. Weick hat zusammen mit Kathleen Sutcliffe, Professorin für Medizin und Wirtschaft, in dem Risikomanagement-Klassiker „Das Unerwartete managen“ 5 "Mantras des klinischen Risikomanagement" aufgestellt, die auch im Krisenmanagement ihre Wertigkeit und Wichtigkeit behalten:

Das Unerwartete Managen

  • Kleinere Fehler und Störungen aufspüren
  • Groben Vereinfachungen widerstehen
  • Sensibel für betriebliche Abläufe sein
  • Flexibel reagieren
  • Die Orte des jeweils größten Sachverstandes nutzen

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen gutes Gelingen beim Managen der Corona-Pandemiekrise.
Am 24.03.2020 werde ich ausführlich über die Gefahr von Vereinfachungen berichten.  

Wie Mitarbeiter stressresistenter werden

Wie Mitarbeiter stressresistenter werden

Der richtige Umgang mit Stress

Der richtige Umgang mit Stress wird für den einzelnen Mitarbeiter immer bedeutsamer, die zunehmende Arbeitsverdichtung und Personalknappheit, gerade in klinischen Organisationen wird sich aufgrund des bestehenden wirtschaftlichen Drucks in absehbarer Zeit nicht ausreichend verbessern. Die Arbeitsbedingungen wie Zeitknappheit, breiteres Aufgabenspektrum, hohe Verantwortung und der omnipräsente Kostendruck können Überforderung und Burnout begünstigen, sie sind jedoch nicht die Ursache dafür. Ansonsten wäre ein Burnout aufgrund der genannten Faktoren bei jedem Mitarbeitenden früher oder später zu erwarten, dies ist Gottseidank nicht der Fall. Es gibt Menschen, die mit Stress und Belastungen besser umgehen können als andere.
Diese Fähigkeit des Umgangs mit Stress, auch Resilienz genannt, ist eine individuelle Kompetenz und lässt sich als solche auch entwickeln und trainieren. Für den Einzelnen wird es immer wesentlicher, sich um seine eigene Stressbewältigung aktiv zu kümmern. Wenn dies nicht geschieht, verstärkt sich der negative Kreislauf, führt weiterhin zu überlasteten Mitarbeitenden mit abnehmender Produktivität und Arbeitsausfällen, was wiederum durch die verbleibenden Mitarbeitenden abgefedert und kompensiert werden muss. Die jährlichen krankheitsbedingten Fehltage im Jahr 2016 betrugen 15,2 Tage pro Erwerbstätigem. (Quelle: TK-Gesundheitsreport 2017, Stichprobe von 7,3 Millionen Erwerbspersonen). Das Risiko einer Herzerkrankung wird durch ungeeignete Reaktionsweisen auf Stress (z.B. ungesunde Ernährung, weniger Sport, vermehrtes Zigarettenrauchen, schlechter Schlaf und höherer Alkoholkonsum) und durch Stress nachweislich noch weiter gesteigert. Stress gilt als Risikofaktor für Herz-Kreislauf Erkrankungen, der Zusammenhang zwischen Herzinfarkten und Stressbelastung ist seit Jahrzehnten bekannt. Die Anzahl der jährlichen Herzinfarkte ist immer noch sehr hoch, sie lag im Jahr 2016 in Deutschland bei 219.000 pro Jahr (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie). Die positiven Auswirkungen von Stress werden zwar immer reflexartig erwähnt und als natürliche Reaktionen des menschlichen Organismus beschrieben, diese sind jedoch im Vergleich zu den negativen und vor allem langfristigen Auswirkungen und Konsequenzen von Stress, äußerst gering.
Der in den letzten Jahren häufig beschriebene Begriff des „Burnouts“ ist als Endpunkt von diversen organisationalen Komponenten und individuellen Reaktionsmustern auf die Arbeitsanforderungen im Gesundheitswesen zu sehen. Für den bereits seit Jahren bestehenden, gravierenden Fachkräftemangel in der Pflege und den ärztlichen Berufen wird auf verschiedenen Ebenen nach Lösungen gesucht, bis es jedoch soweit ist, dass diese greifen, kann es noch viele Jahre dauern.
Daher braucht es ein höheres Maß an Eigenverantwortung und Eigeninitiative der einzelnen Mitarbeitenden, um geeignete Bewältigungsstrategien im Umgang mit Stress zu erwerben und für sich selbst individuelle Kompetenzen zur Stressbewältigung am Arbeitsplatz zu stärken. Diese können gelernt und trainiert werden, zahlreiche Ansätze und Methoden haben sich in Studien als effektiv erwiesen.

Ursachen hoher Stressbelastung:

Die zunehmende Überlastung der Mitarbeiter lässt sich auch in anderen Branchen, insbesondere in anderen sozialen Berufen erkennen, in Gesundheitseinrichtungen ist sie durch ein Zusammenwirken vieler negativer Faktoren jedoch besonders stark ausgeprägt. Zu den Hauptursachen tragen die organisationalen Arbeitsbedingungen bei. Gestiegene Flexibilitätsanforderungen, zu wenig Zeit für die Erledigung der einzelnen Tätigkeiten und permanenter Zeitdruck sind nur einige der Aspekte mit denen Mitarbeitende zurechtkommen müssen. Personelle Unterbesetzung und schlechte oder ineffiziente Arbeitsabläufe führen in Krankenhäusern in manchen Bereichen sogar dazu, dass an vielen Tagen keine oder nur stark verkürzte Pausen gemacht werden können. Dies stellt z. B. bei ärztlichen Tätigkeiten in den Notfallambulanzen von Schwerpunkt- oder Maximalversorgern nahezu den Normalfall dar.
Der ständige Zeitmangel führt zwangsläufig auch zu weniger zwischenmenschlichen Interaktionen am Arbeitsplatz, was meist in einer schlechteren Kommunikationsqualität resultiert. Dies kann sich als potentielle Fehlerquelle auch auf die Patientensicherheit auswirken und unnötige, weil vermeidbare Kosten nach sich ziehen.
Gerade Menschen, die in sozialen Berufen tätig sind, bringen häufig noch eine weitere persönliche Disposition mit, durch die es ihnen schwerer gelingt sich abzugrenzen und auf die eigenen Ressourcen zu achten. Der Wunsch, in einem sozialen Umfeld mit Menschen zu arbeiten, durch die eigene Tätigkeit anderen Menschen zu helfen oder sie zu unterstützen, birgt einen weiteren Risikofaktor für die stressbedingte Überforderung. Die Identifikation mit der Aufgabe und die gefühlte persönliche Verantwortung in der Patientenversorgung sind sehr hoch. Häufig sind es daher genau diese Mitarbeitenden, die sprichwörtlich auf ihrem Rücken, organisationale Defizite wie Personalknappheit, Ausweitung des Aufgabenspektrums, Übernahme fachfremder administrativer Tätigkeiten, kompensieren.
Zu den intrapersonellen Themen, die ein Risiko von psychischen Belastungsstörungen darstellen, gehören die zu geringen Entscheidungsfreiräume (Stichwort mangelnde Autonomie), und das hohe Maß an Fremdbestimmung insbesondere durch tätigkeitsfremde Vorgaben und überbordende Administration. Zu wenig Anerkennung und Lob für die geleistete Arbeit sowie mangelnde Wertschätzung im Umgang miteinander verringern die empfundene Zufriedenheit mit der Arbeit.
Wenn dazu noch die eigene hohe Anspruchshaltung (Innere Antreiber, z. B. sei perfekt, zeig keine Schwäche, usw.) und eine geringe Fähigkeit „Nein zu sagen“ dazukommen, ist das Risiko, in Richtung eines Burnouts zu steuern, sehr hoch.

Folgen hoher Stressbelastung:

Die mittel- und langfristigen Folgen der permanenten Überforderung von Mitarbeitenden haben Auswirkungen in drei Bereichen.

  • Persönliche
  • Ökonomische
  • Gesellschaftliche

Persönliche Auswirkungen

Unsere berufliche Tätigkeit ist zu einem wesentlichen Teil für unserer Lebensqualität mitausschlaggebend. Die Identifikation mit der eigenen Leistung und dem Inhalt der Tätigkeit bringen uns Freude und Sinnempfinden, es stärkt unseren Selbstwert und trägt dazu bei, unsere Identität zu formen und aufrechtzuerhalten.
Wenn diese Folgen ausbleiben oder sogar umgekehrt werden, indem wir unsere Arbeit als Quelle für Frustration und Erschöpfung erleben, können wir dies je nach Persönlichkeitstyp unterschiedlich lange kompensieren. Nachteilige Reaktionen und Symptome bleiben jedoch bei keinem Menschen aus. Sie setzen eventuell nicht in der gleichen Reihenfolge oder zum gleichen Zeitpunkt ein. Physische und psychische Erschöpfung führt zu innerem Rückzug bis hin zur inneren Kündigung. Zunehmend kann sich Gleichgültigkeit durch eine Abnahme von Empathie für andere entwickeln, beides eine Reaktion als Symptom von Überforderung.
Zu den körperlichen Reaktionen gehören verminderte Energie und Leistungsfähigkeit, andauernde Müdigkeit, Schwächung des Immunsystems und keine Kraft nach der Arbeit etwas zu unternehmen. Dadurch wird es unwahrscheinlicher, dass Stress durch positive Aktivitäten abgebaut werden kann und es zur notwendigen Regeneration kommen kann.
Unter den psychischen und kognitiven Reaktionen finden sich nachlassende Konzentration, Vergesslichkeit, eine verringerte innere Anteilnahme am Geschehen rings um einen herum, Gereiztheit, möglicherweise die Entwicklung einer Depression.
Zusammenfassend, es kommt zu einer abnehmenden Lebensqualität und verlorener Lebensfreude.

  • Kognitive Ebene: Denk- und Wahrnehmungsprozesse einschließlich deren Bewertung Selektive Wahrnehmung, verallgemeinern, katastrophisieren, Fatalismus
  • Emotionale Ebene: Gefühle und Befindlichkeiten Innerer Rückzug, Versagensangst, „keine Schwäche zeigen“, Gereiztheit, Sinnlosigkeit, Hoffnungslosigkeit
  • Körperliche Ebene: Unbewusste Reaktionen Vegetative und hormonelle Reaktionen z.B. Bluthochdruck, Ausschüttung von Cortisol Adrenalin, bewusste Reaktionen Muskuläre Verspannungen, Schwäche, Kopfschmerz, Müdigkeit, Schlafstörungen

Ökonomische Auswirkungen:

Kliniken und andere Organisationen im Gesundheitswesen müssen wie alle Unternehmen wirtschaftlich agieren, sie müssen Gewinne erzielen oder dürfen zumindest längerfristig keine Verluste erwirtschaften. Diesem Credo unterliegt jegliche Planung und Steuerung der Organisation. Dies zu negieren oder verändern zu wollen wäre nicht zielführend bzw. unrealistisch. Dennoch sollte stets mitberücksichtigt werden, dass die oben skizzierten strukturellen Mängel auf der Mitarbeiterebene, mittel- und langfristig zu deutlich erhöhten Kosten führen.
Der Kreislauf von schlechterer Versorgungsqualität aufgrund Stressbelastung führt zu Personalausfällen und Personalknappheit durch nicht besetzbare Stellen (wegen Fachkräftemangels oder geringer Attraktivität der Stelle), höherer Fehlerhäufigkeit bis hin zu Patientenschäden. Die daraufhin steigenden Haftpflichtprämien befördern zusätzlich die Kostenschraube.

Gesellschaftliche Auswirkungen:

Die Attraktivität der Berufe im Gesundheitswesen ist von hoher gesellschaftlicher Relevanz. Jedoch halten frustrierende Arbeitsbedingungen durch permanenten Zeitdruck und der hohen körperlichen Arbeitsbelastung durch Nachtdienste, hohe Verantwortung in Kombination mit einer geringen finanziellen Entlohnung zunehmend viele junge Menschen davon ab sich für diese Berufe zu entscheiden. Diese personellen Lücken können nur kurz- und mittelfristig durch die zunehmende Stellenbesetzung mit ausländischen Mitarbeitenden kompensiert werden, denn auch diese unterliegen denselben Risiken für Überforderung.

Möglichkeiten der Stressbewältigung:

Für Mitarbeitende ist die individuelle Prävention der wichtigste Ansatz um stressbedingten Folgen entgegenzusteuern und die eigene Widerstandskraft (Resilienz) zu erhöhen.
Selbstverantwortung ist hierbei die erste und wichtigste Botschaft.
Eine realistische Einschätzung der eigenen Belastbarkeit und die Kenntnis der eigenen Stressquellen sind die Basis für den Aufbau von Methoden zur Stressbewältigung. Diese ermöglicht, frühzeitig auf erste Warnzeichen stressbedingter Überforderung zu reagieren.
Es gilt, die Belastungsquellen zu identifizieren und Möglichkeiten zu kennen, die auch in Alltagssituationen anwendbar sind, um übermäßige Belastung zu vermeiden und sich zu regenerieren. Nur eine individuelle Stressbewältigung führt zu höherer Resilienz und diese muss tagtäglich stattfinden, es reicht nicht, sich Stressregeneration für den Urlaub aufzuheben.

WAS: Wahrnehmung der eigenen Empfindungen (Selbstwahrnehmung) WIE:  Geeignete Entspannungsmethoden und Regenerationsmöglichkeiten finden

WAS: Denkmuster überprüfen auf Lösungsorientierung (Selbstverantwortung) WIE: Kraftquellen und sinnstiftende Aktivitäten außerhalb der Arbeit finden

WAS: Realistische Einschätzung der eigenen Leistungsfähigkeit WIE: Die eigenen Stärken und Potentiale erkunden und darauf fokussieren

WAS: Erkennen von Stressquellen und Reaktionsmustern WIE: Soziale Beziehungen stärken (Zeit reservieren für Freunde und Familie)

WAS: Aktiver Umgang mit Schwierigkeiten, Lösungsorientierung WIE: Optimistische Grundhaltung erlernen und lernen in der Gegenwart zu leben

Alltagstaugliche Strategien finden

Wie berechtigt Klagen über die Arbeitsumstände, die zunehmende Arbeitsverdichtung und den empfundenen Stress auch sein mögen, an der individuellen Belastung verändern werden sie nichts. Nur mit Eigeninitiative kann der Einzelne den negativen Auswirkungen etwas entgegensetzen.
Belastungen und überfordernde Situationen werden immer vorhanden sein. Dass neben der individuellen Prävention und der Arbeit an den eigenen Bewältigungsstrategien auf jeden Fall auch die Organisationen große Aufgaben zu bewältigen haben, ist selbstredend. Nur darauf zu hoffen, dass sich die Arbeitsbedingungen seitens der Organisation irgendwann optimal ausrichten werden, bringt jedoch nichts. Auf organisationaler Ebene ist in den letzten Jahren durch den Gesetzgeber einiges in Gang gesetzt worden, z.B. das Präventionsgesetz für die betriebliche Gesundheitsförderung, das seit Juli 2015 in Kraft ist und die Unternehmen verpflichtet, für ein Arbeitsumfeld zu sorgen, dass den Erhalt der Gesundheit fördert.
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/betriebliche-gesundheitsfoerderung.html
In erster Linie ist es eine eigenverantwortliche Aufgabe jedes Einzelnen, wirksames Selbstmanagement zu betreiben, gut für sich selbst zu sorgen, sich gesund und leistungsfähig zu erhalten. Es gibt dafür hilfreiche Strategien und Bewältigungsansätze, die gerade in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus der individuellen Prävention gerückt sind. In diese Strategien sind Erkenntnisse und bewährte Ansätze aus der Stressforschung und der Depressionsbehandlung (z.B. MBSR Programme) eingeflossen. Dazu gehören Entspannungsverfahren wie autogenes Training oder progressive Muskelentspannung, Yoga, oder lediglich Übungen zum richtigen Atmen, Kurzmeditationen und Sport.

Mitarbeitende sollten sich unter professioneller Anleitung mit der eigenen Stressbewältigung auseinandersetzen und dabei eine individuelle, Resilienz fördernde Strategie entwickeln und üben diese konkret anzuwenden und im beruflichen Alltag beizubehalten. Dies kann in einem vom Arbeitgeber oder den Krankenkassen angebotenen Seminar oder Kurs zum Thema Stress und Resilienz gelernt werden. Bei der Auswahl eines Kurses sollte darauf geachtet werden, dass der Kursanbieter fachlich qualifiziert ist und einen ganzheitlichen und individuellen Ansatz nutzt. Kurse, die nur eine Methode propagieren oder nur eine Art der Stressbewältigung vorgeben, sind wenig nachhaltig, da sie vernachlässigen, dass Menschen sehr unterschiedlich reagieren und unterschiedliche Lösungsstrategien wirksam sind. Was für den einen Mitarbeitenden eine hilfreiche Methode darstellt kann bei dem nächsten wenig hilfreich bis kontraproduktiv sein, indem es Erfolgsdruck aufbaut und so eine zusätzliche Belastung darstellt. Es gilt, die eigenen Stressquellen und die eigenen Reaktionsmuster zu erkennen und dafür eine passende individuelle Strategie zu entwickeln.

Gerne unterstützen wir Sie bei Fragen zur Stärkung Ihrer Stessresistenz. Kontaktieren Sie uns unter Email: re@euteneier-consulting.de

Wir bieten in regelmäßigen Abständen Seminare zur Stärkung der Mitarbeiterresilienz gegen Stress. Schauen Sie auf unsere Webpage unter Resilienztraining - Krisenfitness entwickeln