Tag 15 - 04.04.2020

Wir befinden uns seit der am 21.03.2020 in Bayern verhängten Ausgangsbeschränkung gefühlt im Tunnel. Der Beitrag soll Ihnen einige Aspekte zur Komplexität und Dynamik der globalen Corona-Pandemie-Krise aufzeigen sowie Hoffnung auf das sich abzeichnende Licht am Ende des Tunnels geben.

Oberstes Ziel aller Maßnahmen: Vermeidbare Todesfälle vermeiden.

Was vermeidbar ist, ist stets relativ gemäß der uns aktuell zur Verfügung stehenden Mittel und Maßnahmen. Die Entwicklung ist derzeit recht dynamisch, da weltweit viele Forschungsgruppen an der Erprobung neuer Therapien arbeiten. Haben wir irgendwann wirksame Medikamente, wird die Zahl der Toten deutlich sinken.

Supportive Therapie

Derzeit sind wir überwiegend auf supportive, d.h. unterstützende Maßnahmen wie Beatmung und die Therapie der Sekundärerkrankungen und Komplikationen beschränkt. Deswegen bleibt uns derzeit weiterhin nur die eine Handlungsmaxime: „Flatten the curve“ und dadurch Vermeidung der Überbelastung des Gesundheitssystem.

Neue denkbare Therapieansätze 

Belegen neue Wirkstoffe ihre therapeutische Wirksamkeit gegen COVID-19, dann wäre dies ein erster Schritt zur Reduktion der Letalität. Derzeit gibt es mehrere Ansätze bei der Entwicklung von Medikamenten gegen das Corona-Virus. Eine ausführliche Beschreibung möglicher medikamentöser Therapieansätze finden Sie auf den Seiten des Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V.

• Antivirale Medikamente,

ursprünglich gegen HIV, Ebola, Hepatitis C, Grippe, SARS oder MERS entwickelt wurden, wie das japanische Grippemittel Avigan oder Medikamente wie Ritonavir/Lopinavir (HIV-Medikament), Remdesivir (Hemmstoff der RNA-Polymerase des Virus), Hydroxychloroquin (Malaria-Medikament), Beta-und Alpha-Interferone (Botenstoffes des Körpers, die die körpereigene Virenabwehr fördern),

• Immunmodulatoren,

die z. B. gegen Rheumatoide Arthritis oder entzündliche Darmerkrankungen entwickelt wurden Dexamethason (Cortison-Derivat zur Dämpfung des Immunsystems), Sarilumab, Tocilizumab und ausgefallene Projekte wie die Transfusion von Antikörper zur Passivimmunisierung durch Plasmatransfusion (z. B. Medizinische Hochschule Hannover). Zwei Unternehmen aus Japan und Spanien wollen dagegen die Antikörper aus Blutplasma isolieren und daraus eine Infusion mit konzentrierten, polyklonales Anti-SARS-CoV-2 Hyperimmunglobulin (H-IG) herstellen.

• Medikamente für Lungenkranke,

z. B. gegen idiopathische Lungenfibrose entwickelt wurden, wie der Wirkstoff Pirfenidon und der Wirkstoff NP-120 eines kanadischen Unternehmens sowie der in der Erprobungsphase befindliche Wirkstoff Solnatide gegen aktutes Lungenversagen (ARDS) eines Wiener Biotech-Unternehmen.

Lage – Lage – Lage

Trotz der bereits seit Ende Dezember 2019 grassierenden Corona-Pandemie, angefangen im chinesischen Wuhan, ist es weiterhin schwer möglich, belastbare Zahlen zur Letalität und Mortalität und zum Ausbreitungsmechanismus des SARS-CoV-2 vorzulegen.

Berechnung der Todesfallrate (Letalität)

Das Fachjournal Lancet machte mit der Studie “Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis”, online publiziert am 30. März, einen Anfang. Die Autoren schlussfolgern auf Datenbasis der chinesischen Covid-19-Verläufe, dass die „mittlere Dauer vom ersten Auftreten der Symptome bis zum Tod 17, 8 Tage bzw. bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus 24,7 Tagen ist. Sie schätzten die grob bemessene Todesfallrate (bereinigt um die chinesische Zensur) auf 3,76%; Jedoch errechneten die Forscher nach weiterer Bereinigung der Daten um Demographie-Effekte und Unterfeststellung eine best-case Schätzung der Todesfallquote (Letalität) in China von 1,38%, mit wesentlich höheren Quoten in den älteren Altersgruppen. Die Schätzungen der Todesfallrate aus internationalen Studien, geschichtet nach Alter, waren konsistent mit denjenigen aus China.“

Einen gänzlich anderen Ansatz wählten kürzlich italienische Statistiker, die die Sterblichkeit der Jahre vor der Corona-Pandemie (Mittelwert der Jahre 2015 bis 2019 im selben Zeitraum) mit der Sterblichkeit während der Corona-Pandemie verglichen, und dabei mindestens auf eine Verdoppelung der Sterblichkeit in der Bevölkerung kamen. „Die Studie kommt auf eine Steigerung von 113 Prozent in der Lombardei , in der Emilia-Romagna stieg die Zahl um 75 Prozent, in Südtirol und dem Trentino um 56 Prozent“. Berliner Tagesspiegel vom 02.04.2020

Berechnung des exponentiellen Wachstums

Belastbare Zahlen sind ausschlaggebend, um eine vernünftige Berechnung bzw. Prognose der Betten- und Versorgungskapazitäten für COVID-Patienten für Deutschland zu ermitteln: Eine Berechnung des exponentiellen Wachstums erfolgt anhand der Bestimmung der zunehmenden Zahl an Corona-Gesamtinfizierten. Diese erhält man durch Multiplikation der Basisrate (Ausgangswert der Infizierten am Tag x, z. B. 91.000 am 04.04.2020) mit dem exponentiellen Wert der täglichen Zuwachsrate y (z. B. die prozentuale tägliche Zuwachsrate von 10% = 1,1) hoch dem Zeitintervall an Tagen (z. B. 10 Tage zum 14.04.2020). 

Eine der zentralen Fragen wird die Verfügbarkeit von Intensivbetten am Scheitelpunkt der Corona-Pandemie-Welle sein.

3 Szenarien für Intensivbettenkapazitäten nach Verdopplungsrate der Corona-Patienten

Die Tabelle verdeutlicht, dass idealer Weise eine Zuwachsrate von 7% an Infizierten pro Tag, d. h. einer Verdoppelung der Infizierten in 2 Wochen, die günstigstes Verlaufskurve darstellt. Nach 2 Wochen, beginnend z. B. vom 04.04.2020, würden ca. 14.000 Intensivbetten für Corona-Patienten erforderlich sein. Rechnet man mit einer mittleren Intensivdauer von 14 Tagen für Intensivpatienten mit Covid-19 (Beatmung und Entwöhnung von der Beatmung), würden diese Kapazitäten nach 14 Tagen wieder neuen Patienten zur Verfügung stehen können. Dies ist der Hauptgrund, eine Verdoppelungsrate alle 14 Tage anzustreben.
Bereits ein Anstieg um 10%, d. h. einer Verdoppelung der Infizierten in ca. 7,5 Tagen, würde eine Intensivbettenkapazität von 21.000 Intensivbetten erfordern. Dies würde vermutlich nicht ohne Qualitätsverluste bei der Versorgung einhergehen. Z. B. würde unterqualifiziertes oder auch überlastetes Personal, minderwertige Beatmungsgeräte und Einschränkungen der Therapiemöglichkeiten für die Komplikationen zu einer signifikanten Erhöhung der vermeidbaren Todesfälle führen. Dies ist meiner Einschätzung nach der Hauptgrund der hohen Letalitätsraten in Italien.

Der hier verwendete Quotient an Intensivbetten von 6,1% aller Infizierten wurde auf Basis der Zahlen aus der Lancet-Studie vom März 2020 abgeleitet. Wer an weitergehenden Szenarien interessiert ist, kann sich z. B. die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi) zur Verbreitung des neuen Coronavirus (SARS-CoV-2) ansehen. Wer mehr auf visuell vorgetragene, leicht verständliche Information Lust hat, dem kann ich das aktuelle youtube - video von mailab  empfehlen, in dem über 22 Minuten die Chemikerin und bekannte youtuberin Mai Thi Nguyen-Kim, unterstützt von der ARD und dem ZDF, das gesamte Dilemma der Corona-Pandemie noch einmal gut zusammen gefasst hat. 

Italienische Mediziner errechneten dagegen einen Intensivpatienten-Quotienten aller Infizierten von ca. 10%. Dies verdeutlicht, dass die Zahlen aufgrund der unterschiedlichen Testraten der Bevölkerung nur eingeschränkt vergleichbar sind. Zielführend sind hier Testungen einer zufälligen und repräsentativen Stichprobe der Bevölkerung. Eine Studie der Infektions- und Tropenmedizin am Klinikum der Universität München (LMU) möchte anhand einer Querschnittsuntersuchung von 3000 zufällig ausgewählten Menschen in München ab dem 05.04.2020 für 4 Wochen die Antikörper aus dem Blut der Testpersonen untersuchen. Dabei soll u. a. untersucht werden, wie hoch die Dunkelziffer der SARS-CoV-2 positiven aber symptomlosen Menschen ist.    

Berechnung der Effektivität der Maßnahmen

Weitaus schwieriger ist es derzeit die Effektivität der bisher beschlossenen Maßnahmen, welche stark die Freiheitsrechte der Bürger*innen einschränken, zu belegen. Dass der gesunde Menschenverstand ein social distancing – zutreffender „physical distancing“ - als sinnvoll erachtet, scheint offenkundig zu sein, insbesondere, wenn man sich den exponentiellen Verlauf der Infizierten-Kurve ansieht. Das Ziel „flatten the curve“ muss weiterhin oberste Prämisse haben.

Abwägung der Vorteile und Nachteile: Fragen, die Antworten erfordern

Zu hinterfragen ist:

• Wie lange sind Menschen bereit, gravierende Einschnitte ihrer Freiheits- und Persönlichkeitsrechte auf sich zu nehmen?
• Wie lange kann die Moral zur Compliance der Maßnahmen aufrechterhalten werden?

Die Schließung von Parkanlagen, das Tragen von Masken, das zwangsweise Berufsausübungsverbot sind nur einige der zu hinterfragenden Maßnahmen auf Effektivität.

• Wie lang kann die Bevölkerung als Gesamte verpflichtet werden, wo doch statistisch betrachtet z. B. junge Menschen wie Studenten, Schüler und Vorschulkinder kaum ein Gefährdungspotential aufweisen?

Ausbildungsdefizite der jungen Menschen und zunehmende häusliche Gewalt sind zu erwarten.

• Können digitale Applikationen wie TrackingApps zumindest eine Nachverfolgbarkeit von Infizierten erleichtern und das social distancing effektiver bzw. weniger radikal machen?
• Gibt es alternative Strategien, um die Ansteckung vulnerabler Bevölkerungsgruppen zu reduzieren, ohne dabei die gesamte Bevölkerung in ihren Freiheitsrechten einzuschränken?

Zu erwähnen ist, dass bereits in einem frühen Stadium der Corona-Pandemie Überlegungen erfolgten, beizeiten eine Umkehrung der Maßnahmen vorzunehmen, demnach besonders gefährdete Bevölkerungsgruppen wie alte und kranke Menschen maximal geschützt werden, die überwiegende Mehrheit der Bevölkerung jedoch wieder, zumindest eingeschränkt, ihrer Tätigkeit nachgehen kann.

• Wie könnten solche Schutzmaßnahmen aussehen?

Die großflächige Durchtestung der Bevölkerung auf ihren Immunstatus wäre ein erster Schritt. Menschen mit einem guten Antikörperstatus könnten wieder in die „Normalität“ entlassen werden. Zudem wird es rechtlich immer schwieriger, auf Basis des Infektionsschutzgesetzes, die freiheitlichen Grundrechte einzuschränken, wenn keine Infektionsgefahr mehr von Ihnen ausgeht.

So wichtig der Faktor Zeit für das „flatten the curve“ auch sein mag, gravierende negative Effekte wie psychosoziale und ökonomische Schäden sind ebenfalls zeitabhängig und haben einen anzunehmenden exponentiellen Schadenverlauf.
Langfristig helfen nur die Entwicklung medikamentöser Therapien und eine Impfung gegen Corona. Während brauchbare Medikamente vermutlich in den nächsten Monaten zur Verfügung stehen werden, wird die Impfung aller Voraussicht nach erst in ca. 8 – 12 Monaten der Bevölkerung zur Verfügung stehen. Ein social distancing ist über eine solch lange Dauer utopisch.

Wer ein WARUM zum Leben hat, erträgt fast jedes WIE – Risikokommunikation in Zeiten der Krise

Das Verbieten einer Diskussion über Exit-Strategien bereits zum jetzigen Zeitpunkt ist falsch und schädlich für die Moral. Um Friedrich Nietzsches Zitat zu bemühen, welches auch Viktor Frankl in seinem berühmten Buch „Man´s Search For Meaning“ anführt, ist es sogar von außerordentlicher Wichtigkeit, den Bürgern eine Perspektive aufzuzeigen. Ein einfach „weiter so“ ist der gänzlich falsche Ansatz. Hier sind eine sensible Risikokommunikation und Demut angebracht. „Das Kind mit dem Bade ausschütten“ oder in der Risikomanagement-Terminologie, aufgrund einer fehlenden, weitreichenden Risikoanalyse und Bewertung, mehr Schaden als Nutzen anzurichten, ist unter diesen Ausnahmezuständen schnell möglich. Gerd Antes sagte im Spiegel online vom 31.03.2020 als Statistikexperte und Professor an der Medizinischen Universität Freiburg sowie Mitgründer des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin und bis 2018 Leiter des Deutschen Cochrane Zentrums zurecht: "Es ist ein sehr schmaler Grat zwischen Alarmismus auf der einen und Verharmlosung auf der anderen Seite."

So ist es sinnvoll und notwendig, alle Entscheidungen stets zu hinterfragen und ggf. zu korrigieren.

Triage und Therapiezielbeurteilung, Priorisierung und Rationierung

Bei all der berechtigen Sorge, dass die Schwächsten und die ohne Stimme, wie Obdachlose und viele mehr, aufgrund der Covid-19-Krise durch die Sicherungsnetze fallen, muss bedacht werden, dass Mediziner schon immer Abwägungen hinsichtlich des Therapieerfolgs durchführen. Die Indikationsstellung als Vorbedingung für die Therapie ist eine der zentralen ärztlichen Aufgaben. Es bleibt am Ende immer eine individuelle Entscheidung, die zuallererst der Patient oder seine Bevollmächtigten und dann der Mediziner zu entscheiden haben. Der soziale Status und sonstige medizinisch nicht relevante Kriterien spielen dabei keine Rolle. 

Es darf meines Erachtens nicht der Fehler gemacht werden, eine Logik aus einer Position des Normalzustandes bei ausreichenden Ressourcen, auf den Krisenzustand zu übertragen. Es muss stets der Kontext mitberücksichtigt werden. Insofern sind Extrapolationen des Normalen auf die Krise schwierig, wenn nicht sogar gefährlich. In einer Krise mit Bedingungen stark eingeschränkter Ressourcen (Personal, Intensivbetten, Material, etc.) muss adaptiv gedacht werden. Der Normalzustand kann dann nicht mehr zwingend eingehalten werden. Priorisierung und Rationierung sind bekannte Beispiele als Versuch, auch bei eingeschränkten Ressourcen, noch handlungsfähig bzw. so effektiv wie möglich zu bleiben.

Wichtig ist es jedoch, stets so früh wie möglich wieder in den Normalzustand zu gelangen. Ausnahmesituationen müssen als solche immer begründet und dürfen stets nur Ausnahme sein.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen gutes Gelingen Ihres Krisenmanagements.
Am 11.04.2020 werde ich über das Thema "Resilienz schaffen – aber wie?" berichten.

Ihnen viel Erfolg und bleiben Sie gesund
Alexander Euteneier

Für jedes komplexe Problem gibt es eine Lösung, die einfach ist, elegant und falsch.  (Journalist und Satiriker H.L. Mencken: "Prejudices: Second Series", 1921)

Komplexe Systeme und Entscheidungssituationen unter Unsicherheit

Karl Weick, James Reason und viele weitere Risikoforscher warnen eindringlich vor der Vereinfachung komplexer Fragestellungen. Der deutsche Psychologe Dietrich Dörner, emeritierter Hochschullehrer an der Otto-Friedrich-Universität Bamberg erforschte, wie Emotionen sowie Absichten, aber auch die Art der Organisation zur Entscheidungsfindung, die Entscheidungen von Menschen beeinflussen. Dietrich Dörner nimmt hierzu in seinem Standardwerk „Die Logik des Mißlingens – Strategisches Denken in komplexen Situationen“ ausführlich Stellung. Nach Dörner entwickeln komplexe Systeme eine Eigendynamik. Hinzu kommt, dass die Akteure keine vollständigen Kenntnisse aller Systemeigenschaften haben und falsche Annahmen darüber machen. Gerade die interdependenten Wechselwirkungen vieler Faktoren erschweren die Vorhersagemöglichkeit des Verhaltens komplexer Systeme. Komplexe adaptive Systeme zeigen nicht-lineare oder paradoxe Verläufe. Sie verändern sich mit der Zeit dynamisch, teils exponentiell, teils sprunghaft und sind stets mit großer Unsicherheit behaftet.

Mit diesem Wissen wird es leichter verständlich, wie schwierig es, in der Corona-Pandemie-Krise richtige Entscheidungen zu treffen. Häufig sind es Entscheidungen, deren Konsequenzen bzw. Auswirkungen erst zeitversetzt zu erkennen. Eine der Hauptkennzahlen ist der Anstieg der Infiziertenzahl, gut nachvollziehbar im Kurvenanstieg der Zahlen der Johns-Hopkins-Universität. Die Infiziertenzahl reagiert zeitversetzt mit ca. 7 Tagen, z.B. nach Schulschließungen oder Quarantänemaßnahmen.

Entscheidungen treffen in komplexen und vernetzten Systemen

Komplexe Systeme sind eingebettet in weitere komplexe Systeme, die sich gegenseitig beeinflussen, z. B. Krankenhäuser mit dem politisch-öffentlichen Bereich des Gesundheitswesens und dem Staat.
Es ist deshalb geboten, in Zeiten wie diesen, eine Strategie des „sich Herantasten an ein komplexes Problem“ zu eigen zu machen. Ähnlich wie bei einem schwerkranken Sepsispatienten, bei dem behutsam Heilversuche gestartet werden, basieren die Krisen-Entscheidungen zum einen auf bereits bewährter Evidenz, zum anderen auf ein intuitives Erfahrungswissen der Experten bzw. Krisenmanager.

Risikoanalyse des Bevölkerungsschutz „Pandemie durch Virus Modi-SARS“ 2012

Entscheidungen müssen getroffen werden, obwohl es in der Neuzeit keine tatsächlichen Erfahrungen mit einer weltweiten Pandemie gibt. In Deutschland bietet zumindest das Infektionsschutzgesetz (IfSG) eine rechtliche Grundlage, auf der erste Entscheidungen getroffen werden können. Passend zur aktuellen COVID-19-Pandemie wurde im Jahr 2012 eine Szenario-Übung als Risikoanalyse für eine weltweite Pandemie durch einen Virus namentlich „Modi-SARS“ durchgeführt. Die ressortübergreifende Risikoanalyse „Pandemie durch Virus Modi-SARS“ wurde unter fachlicher Federführung des Robert Koch-In-stituts und Mitwirkung weiterer Bundesbehörden durch¬geführt.
Selbst diese Risikoanalyse hat allem Anschein nach nicht ausgereicht, um als Land auf die Covid-19-Krise ausreichend vorbereitet zu sein, obwohl das Szenario unglaublich nahe die heutige Pandemie vorwergnimmt. Siehe Risikoanalyse einer SARS - Pandemie 2012, Drucksache 17/12051, Deutscher Bundestag – 17. Wahlperiode – 57.

Bemerkenswerterweise schränken die Autoren selbst die Aussagekraft der Risikoanalyse dahingehend ein, dass „die nachstehend aufgeführten kritischen Infrastrukturen komplexe Systeme sind, von denen eine Vielzahl von Versorgungsfunktionen abhängt. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Beeinträchtigung einzelner Infrastruktursektoren und - Branchen auch Einfluss auf andere Infrastrukturen und ihre Versorgungsleistungen haben wird. Dieser Umstand kann in seiner Komplexität hier nicht abgebildet werden. Da die Risikoanalyse aus der übergeordneten Perspektive des Bundes erfolgt, werden die zu erwartenden Auswirkungen auf den Bereich KRITIS/Versorgung nachfolgend in generalisierter, qualitativer Weise dargestellt“.

Eine der Kernaussagen aus der Risikoanalyse ist: „Die enorme Anzahl Infizierter, deren Erkrankung so schwerwiegend ist, dass sie hospitalisiert sein sollten bzw. im Krankenhaus intensivmedizinische Betreuung benötigen würden, übersteigt die vorhandenen Kapazitäten um ein Vielfaches.   …Dies erfordert umfassende Sichtung (Triage) und Entscheidungen, wer noch in eine Klinik aufgenommen werden und dort behandelt werden kann und bei wem dies nicht mehr möglich ist. Als Konsequenz werden viele der Personen, die nicht behandelt werden können, versterben.“ Als Anmerkung zu diesem Umstand notieren die Autoren des Weiteren: „Bisher gibt es keine Richtlinien, wie mit einem Massenanfall von Infizierten bei einer Pandemie umgegangen werden kann. Diese Problematik erfordert komplexe medizinische, aber auch ethische Überlegungen und sollte möglichst nicht erst in einer besonderen Krisensituation betrachtet werden.“

Gerade in solchen Extremsituationen ist ein Krisenmanagement wichtig, welches mit Entschlossenheit und Konsequenz betrieben wird. Die Krisenmanager oder Risikomanager müssen neben medizinischem Fachwissen auch Organisationstalent sowie Kreativität und auf Erfahrung basierende Intuition vorweisen, siehe auch Gerd Gigerenzer – Bauchentscheidungen: Die Intelligenz des Unbewussten und die Macht der Intuition. Dabei kann sich der Krisenmanager an bekannten Abläufen bzw. Mustern aus der Vergangenheit orientieren, z.B. an den Erfahrungen mit der Spanischen Grippe, wobei jedoch kein Modell 1:1 übertragbar ist. Auch erste Erfahrungsberichte chinesischen Ärzte aus Wuhan bzgl. Therapieerfolgen mit antiviralen Wirkstoffen wie Remdesivir sind mit Vorsicht zu bewerten, da diese bei weitem nicht der Sorgfalt einer klinischen Studie entsprechen. Generell gesagt, ist es schwierig, sich in der Hochphase einer Krise ein verlässliches Bild über die Lage zu machen. Einer der wichtigsten Aufgaben des Krisenmanagers und des Krisenstabs ist es deshalb, zwischen validen Informationen und Falschinformationen zu unterscheiden, und sodann mit dem weiterhin recht eingeschränkten Lagebild - jeder sieht nur einen Ausschnitt des Ganzen - zeitnah richtigen Entscheidungen zu treffen.
Jedoch sollten diese Entscheidungen in einem diskursiven Prozess der Politiker als rechtlich legitimierte Volksvertreter gemeinsam mit anerkannten Wissenschaftlern und Experten erfolgen. Dabei rekrutieren sich die Experten aus verschiedene Fachdisziplinen und repräsentieren so die verschiedenen Perspektiven auf das gemeinsame Problem. Zu nennen sind Epidemiologen, Logistikexperten, Psychologen, Sozialwissenschaftler, Sozialarbeiter, der Paritätische Wohlfahrtsverband, Seelsorger, Ehrenamtliche u.v.m.
Es gilt dabei auch, die Vorteile des föderalen Systems zu nutzen. Partizipative Entscheidungsfindungen können in der Regel das Problem genauer adressieren, als es ein monistisches Durchregieren kann. Jedoch bedingt dies die Einhaltung zeitkritischer Entscheidungsphasen. Ein sich verhaken oder blockieren ist hier schädlich. Klare Vorgaben und eine flexible Anpassung auf der lokalen Ebene bringen meines Erachtens Vorteile gegenüber einem zentralen Durchregieren. Häufig sind es „Mikroentscheidungen“ auf der lokalen Ebene, die den Ausschlag geben, ob die getroffenen Maßnahmen auch erfolgreich sind.

Bussiness continuity management von Hochrisikoorganisationen

Zudem muss stets die Handlungsfähigkeit der Kliniken bzw. des gesamten medizinischen Apparats gesichert werden, in der Chirurgie ist dieses Prinzip der Sicherung der Überlebensfähigkeit auch als damage control surgery bekannt. Im Risikomanagement spricht man von bussiness continuity management oder Betriebliches Kontinuitätsmanagement. Insbesondere Hochrisikoorganisationen wie Krankenhäuser müssen durch geeignete Maßnahmen Sorge dafür tragen, ihre Funktions- und Leistungsfähigkeit auch in der Krise aufrecht zu erhalten.
Im Rahmen der Corona-Krise sind dies zum einen die Sicherstellung der weiteren medizinischen Versorgung durch rigide Sicherheitsmaßnahmen, wie dem Zutritt in die Kliniken sowie die Vermeidung von Infektionen des Krankenhauspersonal. Sie sind die wichtigsten Leistungsträger in der Krise. Darüber hinaus müssen auch die in der Region tätigen niedergelassenen Ärzte und ambulanten Pflegekräfte sowie alle weiteren Gesundheitsdienste, wie z. B. die medizinischen Labore, Zulieferer, die Abfallwirtschaft und Transportunternehmen in ein Gesamtkonzept integriert werden.

Perspektivenwechsel von der patientenzentrierten Versorgung zu regionalen Versorgungsstrategien

Erschwerend kommt hinzu, dass sich im weiteren Krisenverlauf zunehmend die Perspektive von einer patientenzentrierten medizinischen Versorgung mit den Therapiezielen einer Reduzierung der Sterblichkeit und der Komplikationen, hin zu einer systemischen Blickweise wandert und die gesamte Kommune und Region im Sinne einer „community centered care“ in den Fokus rückt. Logistische und organisatorische Fragen wie Intensivkapazitäten, Versorgungstufen, Schutzmaterial und Mitarbeiter spielen zunehmend eine Rolle. So fordern italienische Ärzte aus dem Papa Giovanni XXIII Hospital in Bergamo aufgrund ihrer Erfahrungen im Epizentrum der Pandemie einen Perspektivenwechsel.

O-Ton eines italienischen Arztes vor Ort: „Die westlichen Gesundheitssysteme sind um das Konzept der patientenzentrierten Versorgung herum aufgebaut worden, aber eine Epidemie erfordert einen Perspektivwechsel hin zu einem Konzept der gemeinschaftszentrierten Versorgung. Was wir schmerzlich lernen ist, dass wir Experten für öffentliche Gesundheit und Epidemien brauchen, doch das ist noch nicht im Fokus der Entscheidungsträger auf nationaler, regionaler und Krankenhausebene. Es fehlt uns an Fachwissen über Epidemiebedingungen, welches uns dabei unterstützt, spezifische Maßnahmen zur Verringerung der epidemiologisch negativen Verhaltensweisen einzuführen.“   At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation, Mirco Nacoti et al, NEJM Catalyst March 23, 2020.

Psychosoziale Effekte

Die Vorschläge der italienischen Ärzte sollten sehr ernst genommen werden. Sie fordern u.a. regionale bzw. überregionale Pandemie-Lösungen, welche alle Player des Gesundheitssystems miteinbeziehen. Ich kann mich den warnenden Worten der Kollegen nur anschließen. So sollten unbedingt Altenheime, Pflegeheime und die Heimpflege in ein regionales Gesamtversorgungskonzept miteinbezogen werden. Psychosoziale Faktoren werden zunehmend eine gewichtigere Rolle spielen. Maßnahmen, wie die massive Einschränkung der Bewegungsfreiheit können über längere Zeit zu Depressionen, Angstzuständen und einer erhöhten Suizidrate führen. Massive wirtschaftlichen Einbußen wiederum führen zur Arbeitslosigkeit, Insolvenzen und der Verarmung ganzer Landstriche, die über Jahre nicht kompensiert werden können. Wird die Stabilität ganzer Wirtschaftssysteme gefährdet, kann es zu Unruhen in der Bevölkerung kommen, die wiederum massive Schäden nach sich bringen können. Es sind gerade diese interdependenten Wechselwirkungen verschiedener Risiken, welche die Pandemie-Krise so fragil und schwer vorhersehbar machen.

Triage und Abwägung der Therapieziele

Meldungen, wie der Ausbruch von Corona-Fällen in einem Würzburger Pflegeheim erschrecken und zeigen zugleich die Hilflosigkeit auf, wie in solchen Fällen organisatorisch zu verfahren ist. Siehe z.B. www.br.de 

Dieser Ausbruch wird nicht der letzte sein. Umso wichtiger ist es, die Pflegeheime mit ihren äußerst gefährdeten Einwohnern auf das Undenkbare hin vorzubereiten. Szenarioanalysen können aufzeigen, was im Falle eines Ausbruchs zu tun ist. Dazu gehört auch eine klare Strategie, ob überhaupt oder in welchem Umfang weitere Interventionen durchgeführt werden sollten. Im Vorfeld müssen Fragen z.B das Vorliegen einer Patientenverfügung in Verbindung mit einer Vollmacht eines Familienangehörigen geklärt sein. Patientenwünsche bzw. Behandlungsvorgaben wie „do not ventilate“ und „do not resuscitate“ sind für Notärzte und Intensivmediziner nichts neues. Für das Pflegepersonal kann dies schnell zur psychischen Überforderung führen, da diese ihre Arbeit der Pflege der Schwächsten gewidmet haben, und nun zusehen müssen, wie aufgrund der geringen Therapieoptionen ein medizinisches Eingreifen nicht erfolgsversprechend ist. Es wird wahrscheinlich zu Triage-Situationen kommen, um zu entscheiden, welcher COVID-19-Patient bessere Überlebenschancen hat.

O-Ton eines italienischen Arztes: „Die Situation hier ist düster, da wir weit unter unserem normalen Versorgungsstandard arbeiten. Die Wartezeiten auf ein Intensivpflegebett sind stundenlang. Ältere Patienten werden nicht wiederbelebt und sterben ohne angemessene Palliativversorgung allein, während die Familie telefonisch benachrichtigt wird, oft von einem gut gemeinten, erschöpften und emotional erschöpften Arzt ohne vorherigen Kontakt. Aber die Situation in der Umgebung ist noch schlimmer.“  At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy

In diesem Zusammenhang weist ein Rundschreiben der DIVI mit dem Titel „Klinische psychosoziale Notfallversorgung im Rahmen von COVID19 – Handlungsempfehlungen“ auf die Thematik hin. Die Autoren empfehlen: „Im Kontext des Managements der COVID19-Pandemie ist der kurzfristige Aufbau einer klinischen psychosozialen Notfallversorgung erforderlich. Dafür kann das in der Präklinik etablierte PSNV-System unter Nutzung verfügbarer klinikinterner Ressourcen adaptiert werden. Es sollte differenziert werden nach Maßnahmen für Betroffene (Patienten, Angehörige, Hinterbliebene etc.) und Maßnahmen, die das klinische medizinische und nichtmedizinische Personal betreffen.“

Community Care in der COVID-19-Krise in der Praxis

Ein wichtiger organisatorische Aspekt ist der Aufbau von Bettenkapazitäten für leicht bis mittelschwer Erkrankter Covid-19-Patienten. Diese sollten meines Erachtens nach so weit wie möglich getrennt von den anderen Patienten in eigenen Organisationseinheiten behandelt werden. Hierzu bieten sich, wie es die italienischen Ärzte es vorschlagen, mobile Kliniken oder schlichtweg Feldlazarette an, die z. B. durch die Bundeswehr aufgestellt und ggf. auch logistisch unterstützt werden könnten. Diese mobilen Kliniken müssen die Krankenhäuser entlasten, damit diese ihre Ressourcen auf die intensivmedizinische Behandlung der schwerstkranken Patienten richten können. Hier kann nur eine auf die COVID-19-Patienten zugeschnittene präklinische Triage helfen, analog dem Berliner Krankenhaus-Sichtungsalgorithmus für den Massenanfall von Verletzten bei Großschadenfälle.

Einen vielversprechenden Ansatz verfolgt die Berliner Senat mit der Einrichtung einer 1000-Betten-Covid-19-Klinik in der Halle 26 auf dem Berliner Messegelände. siehe auch Tagesspiegel online vom 20.03.2020.  Solche Covid-19-Kliniken sollten mit meines Erachtens nach in allen größeren Kommunen eingerichtet werden. Des Weiteren sind kreative Lösungsansätze wie Telemedizin und Telekonsultationen gefragt. Ein besonders ermutigendes kreatives Beispiel und Zeichen der Solidarität war der Hackatron vom 20. März 2020, dessen Schirmherrschaft die Bundesregierung ganz im Zeichen der Corona Krise übernahm. 42.000 Teilnehmer programmierten gegen das Virus, wobei die Teilnehmer sich über „#WirvsVirus“ angemeldet haben und digitale Lösungen gegen die Corona-Krise entwickelten. Im ländlichen Umfeld sind weitere kreative Lösungsansätze gefragt. Häufig fehlen dort Beatmungskapazitäten oder schlichtweg das Knowhow, um mit komplexen Krankheitsbildern wie dem Akuten Lungenversagen umzugehen. Mehr und mehr wird die Corona-Pandemie zu einer organisatorischen Herausforderung.

Bürokratieabbau

Deshalb ist es essentiell, dass auch bürokratische Hürden abgebaut werden. Die Entlohnung dieser medizinischen bzw. organisatorischen Leistungen muss schnellsten gewährleistet werden, was eine klare Krisenkommunikation und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsträgern erfordert.

Pandemie-Krise als Humanitäre Krise

Die italienischen Ärzte aus Bergamo formulieren zutreffend: „Dieser Ausbruch ist mehr als nur ein Phänomen der Intensivmedizin, es ist vielmehr eine gesundheitspolitische und humanitäre Krise. Sie erfordert Sozialwissenschaftler, Epidemiologen, Logistikexperten, Psychologen und Sozialarbeiter. Wir brauchen dringend humanitäre Organisationen, die die Bedeutung des lokalen Engagements erkennen.“ Sie beenden ihren Artikel damit: „Wir brauchen dringend einen gemeinsamen Bezugspunkt, um diesen Ausbruch zu verstehen und zu bekämpfen. Wir brauchen einen langfristigen Plan für die nächste Pandemie.“ 

Zusammenfassend kann ich mich nur der Schlussfolgerung der Autoren des Imperial College COVID-19 Response Team anschließen, „dass die Wirksamkeit einer einzelnen Intervention für sich genommen wahrscheinlich begrenzt ist, so dass mehrere Interventionen kombiniert werden müssen, um eine wesentliche Auswirkung auf die Übertragung zu haben.“

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen gutes Gelingen Ihres Krisenmanagements
Am 27.03.2020 werde ich ausführlich über den Faktor Mensch in der Krise berichten.

Ihnen viel Erfolg und bleiben Sie gesund
Alexander Euteneier

Die Frage nach der Sicherheitskultur

Eine hohe Sicherheitskultur im Setting einer ärztlichen Praxis zu erreichen, ebenso wie in einem Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder einem MVZ, sollte unser aller Ziel sein. Jedoch erscheint der Weg dorthin häufig unklar und, falls schon beschritten, mühsam und steil. Sicherheitskultur kann nicht verordnet werden, sondern ist das Gesamtresultat aller medizinischen (ärztlichen und pflegerischen) und nichtmedizinischen (Verwaltung, Logistik & Einkauf) Handlungen, die wiederum maßgeblich durch die individuellen Einstellungen und Haltungen der Mitarbeiter geprägt werden. Kritisch wird es, wenn auf großen Infoflyern für Patienten von einer hohen Sicherheitskultur gesprochen wird, ohne näher zu erläutern, an welchen Argumenten diese Aussage fest gemacht wird. Sicherheitskultur beschreibt primär neutral einen Teilaspekt der vor Ort herrschenden Betriebskultur, die sowohl fehlerresilient im Sinne einer hohen Patientensicherheit sein kann, als auch stark fehleranfällig als Ausdruck einer hohen Schadensquote bzw. Komplikationsrate. Betriebskulturen können durchaus unterschiedlich geprägt sein, zum Beispiel von sachlich & kühl bis hin zu jovial & warmherzig und dennoch eine gleich hohe, fehlerresiliente Sicherheitskultur vorweisen.
Maßgeblich wird die vorherrschende Sicherheitskultur durch die Führungskräfte geprägt. Führungskräfte leben vor, was dann zum Maßstab für das Handeln der anderen wird. Sie treffen zudem die strategischen Entscheidungen, zum Beispiel zur Durchführung von Risikoanalysen bzw. Fehlerursachenanalysen und finanzieren Maßnahmen zur Reduzierung von Patientenrisiken.

Die Entscheidung zum Handeln

Die Leitungen von Arztpraxen, i.d.R. sind dies die ärztlichen Praxisinhaber, aber auch zunehmend übergeordnete, nichtärztliche kaufmännische Leitungen größerer Praxisverbünde, tun gut daran, sich Ihrer Verantwortung hinsichtlich der Gewährleistung einer hohen Patientensicherheit bewusst zu werden. Der Patient hat Anspruch auf eine Behandlung gemäß Facharztstandard, bei der alle voll beherrschbaren Risiken auch voll beherrscht werden. Was dies im Einzelfall bedeutet, kann nicht immer vorweg festgelegt werden. Kommt es zu einem Schadenfall, wird häufig ex ante durch medizinische Sachverständige die Frage hinsichtlich einem schuldhaften Verhalten der Beteiligten beantwortet. Zunehmend urteilen Gerichte im Sinne eines Organisationsverschuldens. Dies bedeutet in ihrer letzten Konsequenz, dass die ärztliche Leitung haftbar für ein fehlerhaftes Verhalten ihrer Angestellten gemacht werden kann, obwohl die Führungsperson nicht unmittelbar mit dem fehlerhaften Vorgang befasst war. Aufgrund dessen wird es zunehmend wichtig ein umfassendes klinisches Risikomanagement zu etablieren. Dieses Managementsystem sollte jedoch gut in die bereits etablierten Prozesse integriert werden und lediglich die Perspektive des ärztlichen Handels erweitern.

Die Führung und das Team

Es wird schnell klar, dass eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung ausschließlich im Teamverbund erfolgen kann. Können im Krankenhaus noch ärztliche Spezialisten zu Rate gezogen werden, ist dies im Setting einer Arztpraxis häufig nicht mehr möglich. Zudem werden zum Teil komplexe Aufgaben von medizinischen Fachangestellten oder völlig ungelernten Hilfskräften durchgeführt. Insbesondere in diesem Setting kann bei Verletzung der Aufsichtspflicht bzw. unsachgemäßer Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf nicht ärztliches Personal schnell eine fehleranfällige Sicherheitskultur entstehen. Dies muss der ärztlichen oder kaufmännischen Führung bewusst sein. Argumente des Spardrucks oder des Personalmangels sind im Falle einer juristischen Aufarbeitung von Schadenfällen völlig nebensächlich und schaden eher dem Vorbringenden. Hinsichtlich der Erfüllung der facharztgerechten Patientenbehandlung ist stets die ärztliche Führung verantwortlich. Auch die Mitarbeiter können das Ihre zu einer hohen Sicherheitskultur beitragen. Das Team ist wachsam bei der Detektion möglicher und bereits eingetretener Fehlern und korrigiert diese schnellstmöglich. Es besteht eine hierarchiefreie Kommunikation über alle Berufsgrenzen hinweg. Gut funktionierende Teams haben einen positiven Teamspirit, der motiviert und gleichzeitig sensibilisiert für alle betrieblichen Abläufe. Regeln werden so besser eingehalten oder sind mitunter ganz obsolet aufgrund einer hohen intrinsischen Compliance.

Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit

Häufig wird das Kostenargument vorgeschoben, um Maßnahmen im Rahmen des klinischen Risikomanagements als zu teuer oder zeitlich aufwendig abzutun. Es zeigen nun aber erste große internationale Studien, wie zum Beispiel die OECD-Studie von 2017, dass gerade im Setting eines Krankenhauses, diese Wahrnehmung völlig falsch ist. Mehr und mehr wird erkannt, dass Maßnahmen, zum Beispiel zur sicheren Medikation zu einer beträchtlichen Kostenersparnis führen. Die Hygiene und das Infektionsmanagement, die Behandlung chronischer Wunden sowie multimorbide Patienten mit Harnwegskatheter sind weitere Beispiele, in den Studien gezeigt haben, dass Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit keine Gegensätze sind, sondern miteinander in enger Korrelation stehen. 

Fazit

Ziel ist die Etablierung einer fehlerresilienten Sicherheitskultur, die im idealen Fall ohne ein sanktionierendes Regelwerk sowie vorgelebt durch die Führung und praktiziert durch intrinsisch motivierte Mitarbeiter erreicht wird. Dazu benötigt es vorweg ein starkes Committment der Führung um bedarfsgerechte und effektive Maßnahmen einzuleiten. Gut funktionierende Teams sind hierbei in jeder Hinsicht der Schlüssel zum Erfolg. Werden Prozesse dahingehend reorganisiert und anhand valider Kennzahlen gesteuert, wird nicht nur die Patientensicherheit sondern ebenso die Wirtschaftlichkeit signifikant verbessert.

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Erfassung klinischer Risiken in der Arztpraxis

Klinische Risiken sind in der Regel schwer vorhersehbar und prospektiv lediglich durch Wahrscheinlichkeiten ihres Eintretens bezifferbar. Jedoch belegen statistische Auswertungen mit hohen Wiederholungen von Ereignissen, dass sich Risiken, gemäß dem Gesetz der großen Zahlen, statistisch sehr wohl präzise vorhersagen lassen. Aus dem puren Zufall eines Einzelereignisses wird so eine wissenschaftlich belegbare Größe. Betrachten wir Schadensquoten großer Patientenkollektive, über die zum Beispiel Krankenkassen oder Versicherungsunternehmen verfügen, werden aus vermeintlich zufälligen Einzelereignissen schnell nicht zu akzeptierende Patientenschäden, die jeden Verantwortlichen in der Versorgungskette zum Handeln auffordern.
Allerdings zeigt dies bereits die erste Schwierigkeit im Sektor der ambulanten Patientenversorgung auf, nämlich den Mangel an validen, objektiven Daten bezüglich der Manifestation verschiedener Risiken bzw. daraus manifestierter Patientenschäden. Aufgrund dessen behilft man sich mit indirekten Messverfahren, indem man Strukturqualität und Prozessqualität, sowie, falls vorhanden, Ergebnisqualität als Gradmesser einer sicheren – risikoarmen – Patientenversorgung verwenden. Doch eine neutrale, objektive und damit vergleichbare Bewertung der Ergebnisqualität ist über die gesamte komplexe Versorgungskette, bezogen auf den einzelnen Leistungserbringer, nur schwer zu erreichen.
Eine weitere Schwierigkeit bei der Betrachtung von Risiken in Arztpraxen besteht darin, dass sich potentielle Risiken so heterogen darstellen, wie das Spektrum der angebotenen medizinischen Leistungen. Das Risikoprofil einer Allgemeinarztpraxis unterscheidet sich wesentlich vom Risikoprofil einer onkologischen Facharztpraxis. Hinzu kommt, dass sich die Risiken auch innerhalb einer Versorgungsdisziplin teils deutlich unterscheiden, z. B. aufgrund des Umfangs an verfügbaren apparativen Ressourcen, der Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern und dem lokalen Patientenspektrum (Großstadtkiez versus ländliches Umfeld).
Allen Praxisverantwortlichen wird bewusst sein, dass es nur durch ein strukturiertes, klinisches Risikomanagement, d. h. anhand eines planvollen bewussten Umgangs mit potentiellen Risiken, möglich ist, die arztpraxisspezifischen Patientenrisiken auf ein akzeptables Maß, gemäß WHO-Definition für Patientensicherheit, zu reduzieren. Hierbei muss insbesondere der Aspekt des aktiven und prospektiv-vermeidenden Umgangs mit Risiken hervorgehoben werden.

Struktur des Risikomanagements-Prozesses gemäß ISO 31000:

• Risikoidentifikation
• Risikoanalyse
• Risikobewertung
• Risikomaßnahmen

Die Risikoidentifikation lässt sich im Setting der Arztpraxis auf Basis des individuellen Erfahrungsschatzes der Leitung und der Mitarbeiter in der Regel ohne größerem Aufwand durchführen. Gewöhnlich kennen alle Beteiligten die Schwachstellen und Bereiche, in denen besonders risikobehaftete Prozesse anfallen. In einer onkologischen Facharztpraxis sind dies im Wesentlichen die Bereitstellung und Applikation von Zytostatika, die Vorkontrolle und Überwachung der Patienten während der Chemotherapie, die Überprüfung der Wirksamkeit der Therapie sowie das frühzeitige Erkennen gefährlicher Komplikationen.
Nach Benennung der spezifischen Risiken kommt der Risikoanalyse die Aufgabe zu, anhand belastbarer Daten, die überwiegend aus der Arztpraxis selbst, respektive aus den praktizierten Prozessen generiert werden, eine aussagekräftige Beschreibung der identifizierten Risiken durchzuführen. Dies erfolgt zum Beispiel durch ein von unabhängiger Seite durchgeführtes Risiko-Audit oder Auswertung einer Schadensstatistik. Die Daten müssen hierbei auf ihre Relevanz hin bewertet werden und sollten so objektiv wie möglich taxonomiert werden. Des Weiteren sollten auch potenzielle, zukünftige Risiken berücksichtigt werden. In der Risikoanalyse spiegeln sich der gesamte Planungsprozess und die Risikopolitik der Organisation. Dabei ist eine subjektive Bewertung der erhobenen Risiken im Kontext der Arztpraxis noch nicht vorzunehmen. Diese erfolgt im nächsten Schritt der Risikobewertung. Ziel der Risikoanalyse ist die Schaffung einer reliablen Datenbasis und das Aufzeigen des vorliegenden Risikoprofils, auf dessen Basis im nächsten Schritt eine subjektive Bewertung spezifisch im Kontext der eigenen Arztpraxis folgen kann.
Bei der Risikobewertung erfolgt eine Festlegung, welche Risiken priorisiert und mittels zielgerichteter risikoreduzierender Maßnahmen angegangen werden sollen.
Erst nach Durchführung risikoreduzierender Maßnahmen und Kontrolle ihrer Effektivität im Sinne eines Risikocontrollings kann von einem vollständigen klinischen Risikomanagement gesprochen werden. Kurzzeitige Nebeneffekte der Risikoanalyse im Sinne eines Hawthorne-Effektes (Beobachtungseffekt), wie ein verstärktes Bewusstsein für risikobehaftete Prozesse, dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass nachhaltige, teils tiefgreifende und kontinuierliche Veränderungen stattfinden müssen, um für eine möglichst hohe Sicherheit im Praxisalltag zu sorgen.

Es bieten sich 4 klassische Prinzipien einer Risikostrategie für Risikomaßnahmen an:

• Vermeidung von Risiken durch umsichtige Patientenselektion sowie ausgewähltes Angebot an sicheren Therapiemaßnahmen im Setting der Arztpraxis
• Transferieren von Risiken auf Dritte, wie z. B. Haftpflichtversicherungen
• Proaktives reduzieren der Risiken durch ein gelebtes Risikomanagement
• Akzeptieren unvermeidbarer Restrisiken mit dem Anspruch, diese Risiken kontinuierlich zu überwachen und bei absehbarer Manifestation schnellstmöglich adäquat darauf zu reagieren

Die sichere Patientenbehandlung mit begrenzten Ressourcen

Eine wesentliche Besonderheit von Arztpraxen im Vergleich zu Krankenhäusern und Fachkliniken liegt darin, nur begrenzt auf kollegiale Expertise anderer Fachdisziplinen und weiteren erfahrenen Kollegen zeitnah zugreifen zu können, sowie nur eingeschränkt über Medizingeräte wie CT, MRT und spezieller Labordiagnostik zu verfügen. Das hohe Patientenaufkommen und ökonomische Zwänge erfordern die Erstellung von Diagnosen und Anordnung/Durchführung entsprechender Therapien unter großem Zeitdruck. Die Nachverfolgung der angeordneten Maßnahmen kann im Einzelfall schwierig bis unmöglich sein, insbesondere wenn Komplikationen in der Klinik weiterbehandelt werden und ein Feedback an den niedergelassenen Arzt unterbleibt. Dies stellt eines der größten strukturellen Defizite in der sektoralen Versorgung dar, dass es an deren Schnittstellen zu wesentlichen Informationsverlusten und ausbleibenden Rückmeldungen kommt. Hier kann, wie z. B. in Dänemark bereits praktiziert, die digitale Vernetzung als virtuelle Schnittstelle ein guter Lösungsansatz sein. Nur durch reibungslose Feedbackschleifen und schnellem Austausch wichtiger Informationen wird es gelingen eine sichere Patientenversorgung über die Sektorengrenzen hin zu ermöglichen.

Durchführung von Risikoanalysen

Grob skizziert müssen 3 Aspekte im Rahmen einer zielgerichteten Risikoanalyse beachtet werden:

• Festlegung der Analysemethode vorab, um u.a. auch Wiederholungen zu erlauben
• Spezifische Fragestellungen definieren, je nach Risikoprofil und eigenen Erfahrungswerten
• Objektive Durchführung und Dokumentation der Risikoanalyse

Der Erfolg einer effektiven und effizienten Risikoanalyse liegt in der Auswahl der richtigen Methode und in ihrer bedarfsadaptierten Strukturierung. Zur Durchführung von Risikoanalysen können verschiedene Werkzeuge, wie z. B. Risiko-Audits, die Auswertung von Schadensstatistiken oder Schadenfallbesprechungen verwendet werden. Wichtig ist, dass die Methoden transparent nach klaren Kriterien ausgewählt werden. Darin liegt für niedergelassene Kolleginnen und Kollegen die größte Herausforderung, da nicht immer vorausgesetzt werden kann, dass sie über das methodische Know How sowie die notwendige Erfahrung bezüglich dieser Verfahren verfügen. Hier bietet es sich an, sich beraten und anleiten zu lassen, umso ohne großes Experimentieren schnell zum gewünschten Ziel zu kommen. Mit Erlernen des methodischen Wissens und Sammeln praktischer Erfahrung gehen die Aufgaben in die Verantwortung der Praxisleitungen über.

4 Hauptrisikobereiche in Arztpraxen

Es lassen sich 4 Hauptrisikobereiche identifizieren, die es primär anzugehen gilt:

• Diagnosefehler
• Hygienemängel
• Ärztliche Dokumentationsmängel
• Medikationsfehler

Die Wahrscheinlichkeit eines Diagnosefehlers im ambulanten Setting ist im Vergleich zu Kliniken relativ hoch. Es ist naheliegend, dass aufgrund der begrenzten apparativen Diagnostik und Personalausstattung eine höhere Fehlerquote zu erwarten ist. Hier gilt es, ein sinnvolles und vertretbares Maß an Sicherheit anzustreben. Wichtig ist es, selbst unter Zeitdruck stets sensibel für mögliche vitale Bedrohungen und Komplikationen zu bleiben und Risikoeinschätzungen durchzuführen. Bereits die kurzfristige Wiedereinbestellung und Nachkontrolle von Patienten mit unklaren Befunden und höherem Risikopotential kann neue wertvolle Informationen liefern. Ein nachhaltiges Risikomanagement verlangt einen wirtschaftlich sinnvollen Einsatz der verfügbaren Ressourcen. Dementsprechend kann nicht bei jedem Kopfschmerz eine CT des Schädels oder bei jedem Rückenschmerz eine MRT der Wirbelsäule erfolgen. Es besteht ansonsten die Gefahr einer Defensiv- bzw. Sicherheitsmedizin mit unnötigen, teils selbst gefährlichen, da invasiven diagnostischen Absicherungsmaßnahmen.
Fachgerechte Hygienemaßnahmen spielen insbesondere bei der Punktion von Gelenken und Spinalkanal oder bei immunsupprimierten Patienten eine wichtige Rolle. Auch wenn diesbezüglich vergleichbare, valide Daten fehlen, so weist vieles darauf hin, dass es noch deutliche Unterschiede in der korrekten Umsetzung der vom Robert-Koch-Institut und den Fachgesellschaften vorgegebenen Leit- und Richtlinien gibt.
Die ärztliche Dokumentation ist das dritte Feld, in welchem Verbesserungsbedarf besteht. Die ärztliche Dokumentation dient nicht nur als Beleg für die Leistungserbringung, sondern schützt den Arzt/Ärztin vor ungerechtfertigten Vorwürfen von Behandlungsfehlern. Im Zeitalter der Vernetzung könnten und sollten diese Informationen den Kollegen anderer Versorgungseinheiten schnell zugänglich gemacht werden, sodass der aktuell Behandelnde sich sofort ein umfassendes und vor allem aktuelles Bild machen kann (siehe eArztbrief). Dies dient der diagnostischen Genauigkeit, spart Ressourcen und erhöht somit die Patientensicherheit bzw. Versorgungsqualität.
Medikationsfehler sind ein weiteres wichtiges Betätigungsfeld für das klinische Risikomanagement. Eine aktuelle Studie der WHO hat ergeben, dass bis zu 10% der Krankenhauseinweisungen sich auf Medikationsfehlern zurückführen lassen. Davon wird etwa ein Fünftel durch grundsätzlich vermeidbare Medikationsfehler verursacht. Niedergelassene Ärzte können und müssen hier als Kontrolleur der gesamten Patientenmedikation fungieren. So sollten in regelmäßigen Abständen Plausibilitätsüberprüfungen erfolgen und kritisch bestehende Dauermedikationen hinterfragt werden. Die seit 1. Oktober 2016 rechtlich verbindliche Einführung eines bundeseinheitlichen Medikationsplans ist hier ein erster Schritt in die richtige Richtung, um Transparenz und Übersichtlichkeit zu erreichen. Inwieweit damit Medikationsfehler signifikant verringert werden können, wird die Zukunft zeigen.

Fazit:

Die Implementierung sowie kontinuierliche Optimierung eines klinischen Risikomanagement in Arztpraxen ist weder das Einfordern von etwas Unmöglichem noch unmittelbar mit hohen Investitionskosten verbunden. Vielmehr wird es zunehmend wichtiger, sich bewusst mit Patientenrisiken zu beschäftigen, um Komplikationen und Behandlungsfehler soweit als möglich zu reduzieren. Ein strukturierter systematischer Ansatz erleichtert hierbei die Zielerreichung und verringert zudem langfristig den Kostenaufwand.

Gerne unterstützen wir Sie bei Ihrer Risikoanalyse. Kontaktieren Sie uns unter Email: ae@euteneier-consulting.de