Für jedes komplexe Problem gibt es eine Lösung, die einfach ist, elegant und falsch. (Journalist und Satiriker H.L. Mencken: "Prejudices: Second Series", 1921)
Komplexe Systeme und Entscheidungssituationen unter Unsicherheit
Karl Weick, James Reason und viele weitere Risikoforscher warnen eindringlich vor der Vereinfachung komplexer Fragestellungen. Der deutsche Psychologe Dietrich Dörner, emeritierter Hochschullehrer an der Otto-Friedrich-Universität Bamberg erforschte, wie Emotionen sowie Absichten, aber auch die Art der Organisation zur Entscheidungsfindung, die Entscheidungen von Menschen beeinflussen. Dietrich Dörner nimmt hierzu in seinem Standardwerk „Die Logik des Mißlingens – Strategisches Denken in komplexen Situationen“ ausführlich Stellung. Nach Dörner entwickeln komplexe Systeme eine Eigendynamik. Hinzu kommt, dass die Akteure keine vollständigen Kenntnisse aller Systemeigenschaften haben und falsche Annahmen darüber machen. Gerade die interdependenten Wechselwirkungen vieler Faktoren erschweren die Vorhersagemöglichkeit des Verhaltens komplexer Systeme. Komplexe adaptive Systeme zeigen nicht-lineare oder paradoxe Verläufe. Sie verändern sich mit der Zeit dynamisch, teils exponentiell, teils sprunghaft und sind stets mit großer Unsicherheit behaftet.
Mit diesem Wissen wird es leichter verständlich, wie schwierig es, in der Corona-Pandemie-Krise richtige Entscheidungen zu treffen. Häufig sind es Entscheidungen, deren Konsequenzen bzw. Auswirkungen erst zeitversetzt zu erkennen. Eine der Hauptkennzahlen ist der Anstieg der Infiziertenzahl, gut nachvollziehbar im Kurvenanstieg der Zahlen der Johns-Hopkins-Universität. Die Infiziertenzahl reagiert zeitversetzt mit ca. 7 Tagen, z.B. nach Schulschließungen oder Quarantänemaßnahmen.
Entscheidungen treffen in komplexen und vernetzten Systemen
Komplexe Systeme sind eingebettet in weitere komplexe Systeme, die sich gegenseitig beeinflussen, z. B. Krankenhäuser mit dem politisch-öffentlichen Bereich des Gesundheitswesens und dem Staat.
Es ist deshalb geboten, in Zeiten wie diesen, eine Strategie des „sich Herantasten an ein komplexes Problem“ zu eigen zu machen. Ähnlich wie bei einem schwerkranken Sepsispatienten, bei dem behutsam Heilversuche gestartet werden, basieren die Krisen-Entscheidungen zum einen auf bereits bewährter Evidenz, zum anderen auf ein intuitives Erfahrungswissen der Experten bzw. Krisenmanager.
Risikoanalyse des Bevölkerungsschutz „Pandemie durch Virus Modi-SARS“ 2012
Entscheidungen müssen getroffen werden, obwohl es in der Neuzeit keine tatsächlichen Erfahrungen mit einer weltweiten Pandemie gibt. In Deutschland bietet zumindest das Infektionsschutzgesetz (IfSG) eine rechtliche Grundlage, auf der erste Entscheidungen getroffen werden können. Passend zur aktuellen COVID-19-Pandemie wurde im Jahr 2012 eine Szenario-Übung als Risikoanalyse für eine weltweite Pandemie durch einen Virus namentlich „Modi-SARS“ durchgeführt. Die ressortübergreifende Risikoanalyse „Pandemie durch Virus Modi-SARS“ wurde unter fachlicher Federführung des Robert Koch-In-stituts und Mitwirkung weiterer Bundesbehörden durch¬geführt.
Selbst diese Risikoanalyse hat allem Anschein nach nicht ausgereicht, um als Land auf die Covid-19-Krise ausreichend vorbereitet zu sein, obwohl das Szenario unglaublich nahe die heutige Pandemie vorwergnimmt. Siehe Risikoanalyse einer SARS - Pandemie 2012, Drucksache 17/12051, Deutscher Bundestag – 17. Wahlperiode – 57.
Bemerkenswerterweise schränken die Autoren selbst die Aussagekraft der Risikoanalyse dahingehend ein, dass „die nachstehend aufgeführten kritischen Infrastrukturen komplexe Systeme sind, von denen eine Vielzahl von Versorgungsfunktionen abhängt. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Beeinträchtigung einzelner Infrastruktursektoren und - Branchen auch Einfluss auf andere Infrastrukturen und ihre Versorgungsleistungen haben wird. Dieser Umstand kann in seiner Komplexität hier nicht abgebildet werden. Da die Risikoanalyse aus der übergeordneten Perspektive des Bundes erfolgt, werden die zu erwartenden Auswirkungen auf den Bereich KRITIS/Versorgung nachfolgend in generalisierter, qualitativer Weise dargestellt“.
Eine der Kernaussagen aus der Risikoanalyse ist: „Die enorme Anzahl Infizierter, deren Erkrankung so schwerwiegend ist, dass sie hospitalisiert sein sollten bzw. im Krankenhaus intensivmedizinische Betreuung benötigen würden, übersteigt die vorhandenen Kapazitäten um ein Vielfaches. …Dies erfordert umfassende Sichtung (Triage) und Entscheidungen, wer noch in eine Klinik aufgenommen werden und dort behandelt werden kann und bei wem dies nicht mehr möglich ist. Als Konsequenz werden viele der Personen, die nicht behandelt werden können, versterben.“ Als Anmerkung zu diesem Umstand notieren die Autoren des Weiteren: „Bisher gibt es keine Richtlinien, wie mit einem Massenanfall von Infizierten bei einer Pandemie umgegangen werden kann. Diese Problematik erfordert komplexe medizinische, aber auch ethische Überlegungen und sollte möglichst nicht erst in einer besonderen Krisensituation betrachtet werden.“
Gerade in solchen Extremsituationen ist ein Krisenmanagement wichtig, welches mit Entschlossenheit und Konsequenz betrieben wird. Die Krisenmanager oder Risikomanager müssen neben medizinischem Fachwissen auch Organisationstalent sowie Kreativität und auf Erfahrung basierende Intuition vorweisen, siehe auch Gerd Gigerenzer – Bauchentscheidungen: Die Intelligenz des Unbewussten und die Macht der Intuition. Dabei kann sich der Krisenmanager an bekannten Abläufen bzw. Mustern aus der Vergangenheit orientieren, z.B. an den Erfahrungen mit der Spanischen Grippe, wobei jedoch kein Modell 1:1 übertragbar ist. Auch erste Erfahrungsberichte chinesischen Ärzte aus Wuhan bzgl. Therapieerfolgen mit antiviralen Wirkstoffen wie Remdesivir sind mit Vorsicht zu bewerten, da diese bei weitem nicht der Sorgfalt einer klinischen Studie entsprechen. Generell gesagt, ist es schwierig, sich in der Hochphase einer Krise ein verlässliches Bild über die Lage zu machen. Einer der wichtigsten Aufgaben des Krisenmanagers und des Krisenstabs ist es deshalb, zwischen validen Informationen und Falschinformationen zu unterscheiden, und sodann mit dem weiterhin recht eingeschränkten Lagebild - jeder sieht nur einen Ausschnitt des Ganzen - zeitnah richtigen Entscheidungen zu treffen.
Jedoch sollten diese Entscheidungen in einem diskursiven Prozess der Politiker als rechtlich legitimierte Volksvertreter gemeinsam mit anerkannten Wissenschaftlern und Experten erfolgen. Dabei rekrutieren sich die Experten aus verschiedene Fachdisziplinen und repräsentieren so die verschiedenen Perspektiven auf das gemeinsame Problem. Zu nennen sind Epidemiologen, Logistikexperten, Psychologen, Sozialwissenschaftler, Sozialarbeiter, der Paritätische Wohlfahrtsverband, Seelsorger, Ehrenamtliche u.v.m.
Es gilt dabei auch, die Vorteile des föderalen Systems zu nutzen. Partizipative Entscheidungsfindungen können in der Regel das Problem genauer adressieren, als es ein monistisches Durchregieren kann. Jedoch bedingt dies die Einhaltung zeitkritischer Entscheidungsphasen. Ein sich verhaken oder blockieren ist hier schädlich. Klare Vorgaben und eine flexible Anpassung auf der lokalen Ebene bringen meines Erachtens Vorteile gegenüber einem zentralen Durchregieren. Häufig sind es „Mikroentscheidungen“ auf der lokalen Ebene, die den Ausschlag geben, ob die getroffenen Maßnahmen auch erfolgreich sind.
Bussiness continuity management von Hochrisikoorganisationen
Zudem muss stets die Handlungsfähigkeit der Kliniken bzw. des gesamten medizinischen Apparats gesichert werden, in der Chirurgie ist dieses Prinzip der Sicherung der Überlebensfähigkeit auch als damage control surgery bekannt. Im Risikomanagement spricht man von bussiness continuity management oder Betriebliches Kontinuitätsmanagement. Insbesondere Hochrisikoorganisationen wie Krankenhäuser müssen durch geeignete Maßnahmen Sorge dafür tragen, ihre Funktions- und Leistungsfähigkeit auch in der Krise aufrecht zu erhalten.
Im Rahmen der Corona-Krise sind dies zum einen die Sicherstellung der weiteren medizinischen Versorgung durch rigide Sicherheitsmaßnahmen, wie dem Zutritt in die Kliniken sowie die Vermeidung von Infektionen des Krankenhauspersonal. Sie sind die wichtigsten Leistungsträger in der Krise. Darüber hinaus müssen auch die in der Region tätigen niedergelassenen Ärzte und ambulanten Pflegekräfte sowie alle weiteren Gesundheitsdienste, wie z. B. die medizinischen Labore, Zulieferer, die Abfallwirtschaft und Transportunternehmen in ein Gesamtkonzept integriert werden.
Perspektivenwechsel von der patientenzentrierten Versorgung zu regionalen Versorgungsstrategien
Erschwerend kommt hinzu, dass sich im weiteren Krisenverlauf zunehmend die Perspektive von einer patientenzentrierten medizinischen Versorgung mit den Therapiezielen einer Reduzierung der Sterblichkeit und der Komplikationen, hin zu einer systemischen Blickweise wandert und die gesamte Kommune und Region im Sinne einer „community centered care“ in den Fokus rückt. Logistische und organisatorische Fragen wie Intensivkapazitäten, Versorgungstufen, Schutzmaterial und Mitarbeiter spielen zunehmend eine Rolle. So fordern italienische Ärzte aus dem Papa Giovanni XXIII Hospital in Bergamo aufgrund ihrer Erfahrungen im Epizentrum der Pandemie einen Perspektivenwechsel.
O-Ton eines italienischen Arztes vor Ort: „Die westlichen Gesundheitssysteme sind um das Konzept der patientenzentrierten Versorgung herum aufgebaut worden, aber eine Epidemie erfordert einen Perspektivwechsel hin zu einem Konzept der gemeinschaftszentrierten Versorgung. Was wir schmerzlich lernen ist, dass wir Experten für öffentliche Gesundheit und Epidemien brauchen, doch das ist noch nicht im Fokus der Entscheidungsträger auf nationaler, regionaler und Krankenhausebene. Es fehlt uns an Fachwissen über Epidemiebedingungen, welches uns dabei unterstützt, spezifische Maßnahmen zur Verringerung der epidemiologisch negativen Verhaltensweisen einzuführen.“ At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation, Mirco Nacoti et al, NEJM Catalyst March 23, 2020.
Psychosoziale Effekte
Die Vorschläge der italienischen Ärzte sollten sehr ernst genommen werden. Sie fordern u.a. regionale bzw. überregionale Pandemie-Lösungen, welche alle Player des Gesundheitssystems miteinbeziehen. Ich kann mich den warnenden Worten der Kollegen nur anschließen. So sollten unbedingt Altenheime, Pflegeheime und die Heimpflege in ein regionales Gesamtversorgungskonzept miteinbezogen werden. Psychosoziale Faktoren werden zunehmend eine gewichtigere Rolle spielen. Maßnahmen, wie die massive Einschränkung der Bewegungsfreiheit können über längere Zeit zu Depressionen, Angstzuständen und einer erhöhten Suizidrate führen. Massive wirtschaftlichen Einbußen wiederum führen zur Arbeitslosigkeit, Insolvenzen und der Verarmung ganzer Landstriche, die über Jahre nicht kompensiert werden können. Wird die Stabilität ganzer Wirtschaftssysteme gefährdet, kann es zu Unruhen in der Bevölkerung kommen, die wiederum massive Schäden nach sich bringen können. Es sind gerade diese interdependenten Wechselwirkungen verschiedener Risiken, welche die Pandemie-Krise so fragil und schwer vorhersehbar machen.
Triage und Abwägung der Therapieziele
Meldungen, wie der Ausbruch von Corona-Fällen in einem Würzburger Pflegeheim erschrecken und zeigen zugleich die Hilflosigkeit auf, wie in solchen Fällen organisatorisch zu verfahren ist. Siehe z.B. www.br.de
Dieser Ausbruch wird nicht der letzte sein. Umso wichtiger ist es, die Pflegeheime mit ihren äußerst gefährdeten Einwohnern auf das Undenkbare hin vorzubereiten. Szenarioanalysen können aufzeigen, was im Falle eines Ausbruchs zu tun ist. Dazu gehört auch eine klare Strategie, ob überhaupt oder in welchem Umfang weitere Interventionen durchgeführt werden sollten. Im Vorfeld müssen Fragen z.B das Vorliegen einer Patientenverfügung in Verbindung mit einer Vollmacht eines Familienangehörigen geklärt sein. Patientenwünsche bzw. Behandlungsvorgaben wie „do not ventilate“ und „do not resuscitate“ sind für Notärzte und Intensivmediziner nichts neues. Für das Pflegepersonal kann dies schnell zur psychischen Überforderung führen, da diese ihre Arbeit der Pflege der Schwächsten gewidmet haben, und nun zusehen müssen, wie aufgrund der geringen Therapieoptionen ein medizinisches Eingreifen nicht erfolgsversprechend ist. Es wird wahrscheinlich zu Triage-Situationen kommen, um zu entscheiden, welcher COVID-19-Patient bessere Überlebenschancen hat.
O-Ton eines italienischen Arztes: „Die Situation hier ist düster, da wir weit unter unserem normalen Versorgungsstandard arbeiten. Die Wartezeiten auf ein Intensivpflegebett sind stundenlang. Ältere Patienten werden nicht wiederbelebt und sterben ohne angemessene Palliativversorgung allein, während die Familie telefonisch benachrichtigt wird, oft von einem gut gemeinten, erschöpften und emotional erschöpften Arzt ohne vorherigen Kontakt. Aber die Situation in der Umgebung ist noch schlimmer.“ At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy
In diesem Zusammenhang weist ein Rundschreiben der DIVI mit dem Titel „Klinische psychosoziale Notfallversorgung im Rahmen von COVID19 – Handlungsempfehlungen“ auf die Thematik hin. Die Autoren empfehlen: „Im Kontext des Managements der COVID19-Pandemie ist der kurzfristige Aufbau einer klinischen psychosozialen Notfallversorgung erforderlich. Dafür kann das in der Präklinik etablierte PSNV-System unter Nutzung verfügbarer klinikinterner Ressourcen adaptiert werden. Es sollte differenziert werden nach Maßnahmen für Betroffene (Patienten, Angehörige, Hinterbliebene etc.) und Maßnahmen, die das klinische medizinische und nichtmedizinische Personal betreffen.“
Community Care in der COVID-19-Krise in der Praxis
Ein wichtiger organisatorische Aspekt ist der Aufbau von Bettenkapazitäten für leicht bis mittelschwer Erkrankter Covid-19-Patienten. Diese sollten meines Erachtens nach so weit wie möglich getrennt von den anderen Patienten in eigenen Organisationseinheiten behandelt werden. Hierzu bieten sich, wie es die italienischen Ärzte es vorschlagen, mobile Kliniken oder schlichtweg Feldlazarette an, die z. B. durch die Bundeswehr aufgestellt und ggf. auch logistisch unterstützt werden könnten. Diese mobilen Kliniken müssen die Krankenhäuser entlasten, damit diese ihre Ressourcen auf die intensivmedizinische Behandlung der schwerstkranken Patienten richten können. Hier kann nur eine auf die COVID-19-Patienten zugeschnittene präklinische Triage helfen, analog dem Berliner Krankenhaus-Sichtungsalgorithmus für den Massenanfall von Verletzten bei Großschadenfälle.
Einen vielversprechenden Ansatz verfolgt die Berliner Senat mit der Einrichtung einer 1000-Betten-Covid-19-Klinik in der Halle 26 auf dem Berliner Messegelände. siehe auch Tagesspiegel online vom 20.03.2020. Solche Covid-19-Kliniken sollten mit meines Erachtens nach in allen größeren Kommunen eingerichtet werden. Des Weiteren sind kreative Lösungsansätze wie Telemedizin und Telekonsultationen gefragt. Ein besonders ermutigendes kreatives Beispiel und Zeichen der Solidarität war der Hackatron vom 20. März 2020, dessen Schirmherrschaft die Bundesregierung ganz im Zeichen der Corona Krise übernahm. 42.000 Teilnehmer programmierten gegen das Virus, wobei die Teilnehmer sich über „#WirvsVirus“ angemeldet haben und digitale Lösungen gegen die Corona-Krise entwickelten. Im ländlichen Umfeld sind weitere kreative Lösungsansätze gefragt. Häufig fehlen dort Beatmungskapazitäten oder schlichtweg das Knowhow, um mit komplexen Krankheitsbildern wie dem Akuten Lungenversagen umzugehen. Mehr und mehr wird die Corona-Pandemie zu einer organisatorischen Herausforderung.
Bürokratieabbau
Deshalb ist es essentiell, dass auch bürokratische Hürden abgebaut werden. Die Entlohnung dieser medizinischen bzw. organisatorischen Leistungen muss schnellsten gewährleistet werden, was eine klare Krisenkommunikation und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsträgern erfordert.
Pandemie-Krise als Humanitäre Krise
Die italienischen Ärzte aus Bergamo formulieren zutreffend: „Dieser Ausbruch ist mehr als nur ein Phänomen der Intensivmedizin, es ist vielmehr eine gesundheitspolitische und humanitäre Krise. Sie erfordert Sozialwissenschaftler, Epidemiologen, Logistikexperten, Psychologen und Sozialarbeiter. Wir brauchen dringend humanitäre Organisationen, die die Bedeutung des lokalen Engagements erkennen.“ Sie beenden ihren Artikel damit: „Wir brauchen dringend einen gemeinsamen Bezugspunkt, um diesen Ausbruch zu verstehen und zu bekämpfen. Wir brauchen einen langfristigen Plan für die nächste Pandemie.“
Zusammenfassend kann ich mich nur der Schlussfolgerung der Autoren des Imperial College COVID-19 Response Team anschließen, „dass die Wirksamkeit einer einzelnen Intervention für sich genommen wahrscheinlich begrenzt ist, so dass mehrere Interventionen kombiniert werden müssen, um eine wesentliche Auswirkung auf die Übertragung zu haben.“
In diesem Sinne wünsche ich Ihnen gutes Gelingen Ihres Krisenmanagements
Am 27.03.2020 werde ich ausführlich über den Faktor Mensch in der Krise berichten.
Ihnen viel Erfolg und bleiben Sie gesund
Alexander Euteneier
