Auf dem Weg zu einer fehlerresilienten Arztpraxis

Auf dem Weg zu einer fehlerresilienten Arztpraxis

Die Frage nach der Sicherheitskultur

Eine hohe Sicherheitskultur im Setting einer ärztlichen Praxis zu erreichen, ebenso wie in einem Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder einem MVZ, sollte unser aller Ziel sein. Jedoch erscheint der Weg dorthin häufig unklar und, falls schon beschritten, mühsam und steil. Sicherheitskultur kann nicht verordnet werden, sondern ist das Gesamtresultat aller medizinischen (ärztlichen und pflegerischen) und nichtmedizinischen (Verwaltung, Logistik & Einkauf) Handlungen, die wiederum maßgeblich durch die individuellen Einstellungen und Haltungen der Mitarbeiter geprägt werden. Kritisch wird es, wenn auf großen Infoflyern für Patienten von einer hohen Sicherheitskultur gesprochen wird, ohne näher zu erläutern, an welchen Argumenten diese Aussage fest gemacht wird. Sicherheitskultur beschreibt primär neutral einen Teilaspekt der vor Ort herrschenden Betriebskultur, die sowohl fehlerresilient im Sinne einer hohen Patientensicherheit sein kann, als auch stark fehleranfällig als Ausdruck einer hohen Schadensquote bzw. Komplikationsrate. Betriebskulturen können durchaus unterschiedlich geprägt sein, zum Beispiel von sachlich & kühl bis hin zu jovial & warmherzig und dennoch eine gleich hohe, fehlerresiliente Sicherheitskultur vorweisen.
Maßgeblich wird die vorherrschende Sicherheitskultur durch die Führungskräfte geprägt. Führungskräfte leben vor, was dann zum Maßstab für das Handeln der anderen wird. Sie treffen zudem die strategischen Entscheidungen, zum Beispiel zur Durchführung von Risikoanalysen bzw. Fehlerursachenanalysen und finanzieren Maßnahmen zur Reduzierung von Patientenrisiken.

Die Entscheidung zum Handeln

Die Leitungen von Arztpraxen, i.d.R. sind dies die ärztlichen Praxisinhaber, aber auch zunehmend übergeordnete, nichtärztliche kaufmännische Leitungen größerer Praxisverbünde, tun gut daran, sich Ihrer Verantwortung hinsichtlich der Gewährleistung einer hohen Patientensicherheit bewusst zu werden. Der Patient hat Anspruch auf eine Behandlung gemäß Facharztstandard, bei der alle voll beherrschbaren Risiken auch voll beherrscht werden. Was dies im Einzelfall bedeutet, kann nicht immer vorweg festgelegt werden. Kommt es zu einem Schadenfall, wird häufig ex ante durch medizinische Sachverständige die Frage hinsichtlich einem schuldhaften Verhalten der Beteiligten beantwortet. Zunehmend urteilen Gerichte im Sinne eines Organisationsverschuldens. Dies bedeutet in ihrer letzten Konsequenz, dass die ärztliche Leitung haftbar für ein fehlerhaftes Verhalten ihrer Angestellten gemacht werden kann, obwohl die Führungsperson nicht unmittelbar mit dem fehlerhaften Vorgang befasst war. Aufgrund dessen wird es zunehmend wichtig ein umfassendes klinisches Risikomanagement zu etablieren. Dieses Managementsystem sollte jedoch gut in die bereits etablierten Prozesse integriert werden und lediglich die Perspektive des ärztlichen Handels erweitern.

Die Führung und das Team

Es wird schnell klar, dass eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung ausschließlich im Teamverbund erfolgen kann. Können im Krankenhaus noch ärztliche Spezialisten zu Rate gezogen werden, ist dies im Setting einer Arztpraxis häufig nicht mehr möglich. Zudem werden zum Teil komplexe Aufgaben von medizinischen Fachangestellten oder völlig ungelernten Hilfskräften durchgeführt. Insbesondere in diesem Setting kann bei Verletzung der Aufsichtspflicht bzw. unsachgemäßer Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf nicht ärztliches Personal schnell eine fehleranfällige Sicherheitskultur entstehen. Dies muss der ärztlichen oder kaufmännischen Führung bewusst sein. Argumente des Spardrucks oder des Personalmangels sind im Falle einer juristischen Aufarbeitung von Schadenfällen völlig nebensächlich und schaden eher dem Vorbringenden. Hinsichtlich der Erfüllung der facharztgerechten Patientenbehandlung ist stets die ärztliche Führung verantwortlich. Auch die Mitarbeiter können das Ihre zu einer hohen Sicherheitskultur beitragen. Das Team ist wachsam bei der Detektion möglicher und bereits eingetretener Fehlern und korrigiert diese schnellstmöglich. Es besteht eine hierarchiefreie Kommunikation über alle Berufsgrenzen hinweg. Gut funktionierende Teams haben einen positiven Teamspirit, der motiviert und gleichzeitig sensibilisiert für alle betrieblichen Abläufe. Regeln werden so besser eingehalten oder sind mitunter ganz obsolet aufgrund einer hohen intrinsischen Compliance.

Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit

Häufig wird das Kostenargument vorgeschoben, um Maßnahmen im Rahmen des klinischen Risikomanagements als zu teuer oder zeitlich aufwendig abzutun. Es zeigen nun aber erste große internationale Studien, wie zum Beispiel die OECD-Studie von 2017, dass gerade im Setting eines Krankenhauses, diese Wahrnehmung völlig falsch ist. Mehr und mehr wird erkannt, dass Maßnahmen, zum Beispiel zur sicheren Medikation zu einer beträchtlichen Kostenersparnis führen. Die Hygiene und das Infektionsmanagement, die Behandlung chronischer Wunden sowie multimorbide Patienten mit Harnwegskatheter sind weitere Beispiele, in den Studien gezeigt haben, dass Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit keine Gegensätze sind, sondern miteinander in enger Korrelation stehen. 

Fazit

Ziel ist die Etablierung einer fehlerresilienten Sicherheitskultur, die im idealen Fall ohne ein sanktionierendes Regelwerk sowie vorgelebt durch die Führung und praktiziert durch intrinsisch motivierte Mitarbeiter erreicht wird. Dazu benötigt es vorweg ein starkes Committment der Führung um bedarfsgerechte und effektive Maßnahmen einzuleiten. Gut funktionierende Teams sind hierbei in jeder Hinsicht der Schlüssel zum Erfolg. Werden Prozesse dahingehend reorganisiert und anhand valider Kennzahlen gesteuert, wird nicht nur die Patientensicherheit sondern ebenso die Wirtschaftlichkeit signifikant verbessert.

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Risikoanalysen im Setting einer Arztpraxis

Risikoanalysen im Setting einer Arztpraxis

Erfassung klinischer Risiken in der Arztpraxis

Klinische Risiken sind in der Regel schwer vorhersehbar und prospektiv lediglich durch Wahrscheinlichkeiten ihres Eintretens bezifferbar. Jedoch belegen statistische Auswertungen mit hohen Wiederholungen von Ereignissen, dass sich Risiken, gemäß dem Gesetz der großen Zahlen, statistisch sehr wohl präzise vorhersagen lassen. Aus dem puren Zufall eines Einzelereignisses wird so eine wissenschaftlich belegbare Größe. Betrachten wir Schadensquoten großer Patientenkollektive, über die zum Beispiel Krankenkassen oder Versicherungsunternehmen verfügen, werden aus vermeintlich zufälligen Einzelereignissen schnell nicht zu akzeptierende Patientenschäden, die jeden Verantwortlichen in der Versorgungskette zum Handeln auffordern.
Allerdings zeigt dies bereits die erste Schwierigkeit im Sektor der ambulanten Patientenversorgung auf, nämlich den Mangel an validen, objektiven Daten bezüglich der Manifestation verschiedener Risiken bzw. daraus manifestierter Patientenschäden. Aufgrund dessen behilft man sich mit indirekten Messverfahren, indem man Strukturqualität und Prozessqualität, sowie, falls vorhanden, Ergebnisqualität als Gradmesser einer sicheren – risikoarmen – Patientenversorgung verwenden. Doch eine neutrale, objektive und damit vergleichbare Bewertung der Ergebnisqualität ist über die gesamte komplexe Versorgungskette, bezogen auf den einzelnen Leistungserbringer, nur schwer zu erreichen.
Eine weitere Schwierigkeit bei der Betrachtung von Risiken in Arztpraxen besteht darin, dass sich potentielle Risiken so heterogen darstellen, wie das Spektrum der angebotenen medizinischen Leistungen. Das Risikoprofil einer Allgemeinarztpraxis unterscheidet sich wesentlich vom Risikoprofil einer onkologischen Facharztpraxis. Hinzu kommt, dass sich die Risiken auch innerhalb einer Versorgungsdisziplin teils deutlich unterscheiden, z. B. aufgrund des Umfangs an verfügbaren apparativen Ressourcen, der Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern und dem lokalen Patientenspektrum (Großstadtkiez versus ländliches Umfeld).
Allen Praxisverantwortlichen wird bewusst sein, dass es nur durch ein strukturiertes, klinisches Risikomanagement, d. h. anhand eines planvollen bewussten Umgangs mit potentiellen Risiken, möglich ist, die arztpraxisspezifischen Patientenrisiken auf ein akzeptables Maß, gemäß WHO-Definition für Patientensicherheit, zu reduzieren. Hierbei muss insbesondere der Aspekt des aktiven und prospektiv-vermeidenden Umgangs mit Risiken hervorgehoben werden.

Struktur des Risikomanagements-Prozesses gemäß ISO 31000:

  • Risikoidentifikation
  • Risikoanalyse
  • Risikobewertung
  • Risikomaßnahmen

Die Risikoidentifikation lässt sich im Setting der Arztpraxis auf Basis des individuellen Erfahrungsschatzes der Leitung und der Mitarbeiter in der Regel ohne größerem Aufwand durchführen. Gewöhnlich kennen alle Beteiligten die Schwachstellen und Bereiche, in denen besonders risikobehaftete Prozesse anfallen. In einer onkologischen Facharztpraxis sind dies im Wesentlichen die Bereitstellung und Applikation von Zytostatika, die Vorkontrolle und Überwachung der Patienten während der Chemotherapie, die Überprüfung der Wirksamkeit der Therapie sowie das frühzeitige Erkennen gefährlicher Komplikationen.
Nach Benennung der spezifischen Risiken kommt der Risikoanalyse die Aufgabe zu, anhand belastbarer Daten, die überwiegend aus der Arztpraxis selbst, respektive aus den praktizierten Prozessen generiert werden, eine aussagekräftige Beschreibung der identifizierten Risiken durchzuführen. Dies erfolgt zum Beispiel durch ein von unabhängiger Seite durchgeführtes Risiko-Audit oder Auswertung einer Schadensstatistik. Die Daten müssen hierbei auf ihre Relevanz hin bewertet werden und sollten so objektiv wie möglich taxonomiert werden. Des Weiteren sollten auch potenzielle, zukünftige Risiken berücksichtigt werden. In der Risikoanalyse spiegeln sich der gesamte Planungsprozess und die Risikopolitik der Organisation. Dabei ist eine subjektive Bewertung der erhobenen Risiken im Kontext der Arztpraxis noch nicht vorzunehmen. Diese erfolgt im nächsten Schritt der Risikobewertung. Ziel der Risikoanalyse ist die Schaffung einer reliablen Datenbasis und das Aufzeigen des vorliegenden Risikoprofils, auf dessen Basis im nächsten Schritt eine subjektive Bewertung spezifisch im Kontext der eigenen Arztpraxis folgen kann.
Bei der Risikobewertung erfolgt eine Festlegung, welche Risiken priorisiert und mittels zielgerichteter risikoreduzierender Maßnahmen angegangen werden sollen.
Erst nach Durchführung risikoreduzierender Maßnahmen und Kontrolle ihrer Effektivität im Sinne eines Risikocontrollings kann von einem vollständigen klinischen Risikomanagement gesprochen werden. Kurzzeitige Nebeneffekte der Risikoanalyse im Sinne eines Hawthorne-Effektes (Beobachtungseffekt), wie ein verstärktes Bewusstsein für risikobehaftete Prozesse, dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass nachhaltige, teils tiefgreifende und kontinuierliche Veränderungen stattfinden müssen, um für eine möglichst hohe Sicherheit im Praxisalltag zu sorgen.

Es bieten sich 4 klassische Prinzipien einer Risikostrategie für Risikomaßnahmen an:

  • Vermeidung von Risiken durch umsichtige Patientenselektion sowie ausgewähltes Angebot an sicheren Therapiemaßnahmen im Setting der Arztpraxis
  • Transferieren von Risiken auf Dritte, wie z. B. Haftpflichtversicherungen
  • Proaktives reduzieren der Risiken durch ein gelebtes Risikomanagement
  • Akzeptieren unvermeidbarer Restrisiken mit dem Anspruch, diese Risiken kontinuierlich zu überwachen und bei absehbarer Manifestation schnellstmöglich adäquat darauf zu reagieren

Die sichere Patientenbehandlung mit begrenzten Ressourcen

Eine wesentliche Besonderheit von Arztpraxen im Vergleich zu Krankenhäusern und Fachkliniken liegt darin, nur begrenzt auf kollegiale Expertise anderer Fachdisziplinen und weiteren erfahrenen Kollegen zeitnah zugreifen zu können, sowie nur eingeschränkt über Medizingeräte wie CT, MRT und spezieller Labordiagnostik zu verfügen. Das hohe Patientenaufkommen und ökonomische Zwänge erfordern die Erstellung von Diagnosen und Anordnung/Durchführung entsprechender Therapien unter großem Zeitdruck. Die Nachverfolgung der angeordneten Maßnahmen kann im Einzelfall schwierig bis unmöglich sein, insbesondere wenn Komplikationen in der Klinik weiterbehandelt werden und ein Feedback an den niedergelassenen Arzt unterbleibt. Dies stellt eines der größten strukturellen Defizite in der sektoralen Versorgung dar, dass es an deren Schnittstellen zu wesentlichen Informationsverlusten und ausbleibenden Rückmeldungen kommt. Hier kann, wie z. B. in Dänemark bereits praktiziert, die digitale Vernetzung als virtuelle Schnittstelle ein guter Lösungsansatz sein. Nur durch reibungslose Feedbackschleifen und schnellem Austausch wichtiger Informationen wird es gelingen eine sichere Patientenversorgung über die Sektorengrenzen hin zu ermöglichen.

Durchführung von Risikoanalysen

Grob skizziert müssen 3 Aspekte im Rahmen einer zielgerichteten Risikoanalyse beachtet werden:

  • Festlegung der Analysemethode vorab, um u.a. auch Wiederholungen zu erlauben
  • Spezifische Fragestellungen definieren, je nach Risikoprofil und eigenen Erfahrungswerten
  • Objektive Durchführung und Dokumentation der Risikoanalyse

Der Erfolg einer effektiven und effizienten Risikoanalyse liegt in der Auswahl der richtigen Methode und in ihrer bedarfsadaptierten Strukturierung. Zur Durchführung von Risikoanalysen können verschiedene Werkzeuge, wie z. B. Risiko-Audits, die Auswertung von Schadensstatistiken oder Schadenfallbesprechungen verwendet werden. Wichtig ist, dass die Methoden transparent nach klaren Kriterien ausgewählt werden. Darin liegt für niedergelassene Kolleginnen und Kollegen die größte Herausforderung, da nicht immer vorausgesetzt werden kann, dass sie über das methodische Know How sowie die notwendige Erfahrung bezüglich dieser Verfahren verfügen. Hier bietet es sich an, sich beraten und anleiten zu lassen, umso ohne großes Experimentieren schnell zum gewünschten Ziel zu kommen. Mit Erlernen des methodischen Wissens und Sammeln praktischer Erfahrung gehen die Aufgaben in die Verantwortung der Praxisleitungen über.

4 Hauptrisikobereiche in Arztpraxen

Es lassen sich 4 Hauptrisikobereiche identifizieren, die es primär anzugehen gilt:

  • Diagnosefehler
  • Hygienemängel
  • Ärztliche Dokumentationsmängel
  • Medikationsfehler

Die Wahrscheinlichkeit eines Diagnosefehlers im ambulanten Setting ist im Vergleich zu Kliniken relativ hoch. Es ist naheliegend, dass aufgrund der begrenzten apparativen Diagnostik und Personalausstattung eine höhere Fehlerquote zu erwarten ist. Hier gilt es, ein sinnvolles und vertretbares Maß an Sicherheit anzustreben. Wichtig ist es, selbst unter Zeitdruck stets sensibel für mögliche vitale Bedrohungen und Komplikationen zu bleiben und Risikoeinschätzungen durchzuführen. Bereits die kurzfristige Wiedereinbestellung und Nachkontrolle von Patienten mit unklaren Befunden und höherem Risikopotential kann neue wertvolle Informationen liefern. Ein nachhaltiges Risikomanagement verlangt einen wirtschaftlich sinnvollen Einsatz der verfügbaren Ressourcen. Dementsprechend kann nicht bei jedem Kopfschmerz eine CT des Schädels oder bei jedem Rückenschmerz eine MRT der Wirbelsäule erfolgen. Es besteht ansonsten die Gefahr einer Defensiv- bzw. Sicherheitsmedizin mit unnötigen, teils selbst gefährlichen, da invasiven diagnostischen Absicherungsmaßnahmen.
Fachgerechte Hygienemaßnahmen spielen insbesondere bei der Punktion von Gelenken und Spinalkanal oder bei immunsupprimierten Patienten eine wichtige Rolle. Auch wenn diesbezüglich vergleichbare, valide Daten fehlen, so weist vieles darauf hin, dass es noch deutliche Unterschiede in der korrekten Umsetzung der vom Robert-Koch-Institut und den Fachgesellschaften vorgegebenen Leit- und Richtlinien gibt.
Die ärztliche Dokumentation ist das dritte Feld, in welchem Verbesserungsbedarf besteht. Die ärztliche Dokumentation dient nicht nur als Beleg für die Leistungserbringung, sondern schützt den Arzt/Ärztin vor ungerechtfertigten Vorwürfen von Behandlungsfehlern. Im Zeitalter der Vernetzung könnten und sollten diese Informationen den Kollegen anderer Versorgungseinheiten schnell zugänglich gemacht werden, sodass der aktuell Behandelnde sich sofort ein umfassendes und vor allem aktuelles Bild machen kann (siehe eArztbrief). Dies dient der diagnostischen Genauigkeit, spart Ressourcen und erhöht somit die Patientensicherheit bzw. Versorgungsqualität.
Medikationsfehler sind ein weiteres wichtiges Betätigungsfeld für das klinische Risikomanagement. Eine aktuelle Studie der WHO hat ergeben, dass bis zu 10% der Krankenhauseinweisungen sich auf Medikationsfehlern zurückführen lassen. Davon wird etwa ein Fünftel durch grundsätzlich vermeidbare Medikationsfehler verursacht. Niedergelassene Ärzte können und müssen hier als Kontrolleur der gesamten Patientenmedikation fungieren. So sollten in regelmäßigen Abständen Plausibilitätsüberprüfungen erfolgen und kritisch bestehende Dauermedikationen hinterfragt werden. Die seit 1. Oktober 2016 rechtlich verbindliche Einführung eines bundeseinheitlichen Medikationsplans ist hier ein erster Schritt in die richtige Richtung, um Transparenz und Übersichtlichkeit zu erreichen. Inwieweit damit Medikationsfehler signifikant verringert werden können, wird die Zukunft zeigen.

Fazit:

Die Implementierung sowie kontinuierliche Optimierung eines klinischen Risikomanagement in Arztpraxen ist weder das Einfordern von etwas Unmöglichem noch unmittelbar mit hohen Investitionskosten verbunden. Vielmehr wird es zunehmend wichtiger, sich bewusst mit Patientenrisiken zu beschäftigen, um Komplikationen und Behandlungsfehler soweit als möglich zu reduzieren. Ein strukturierter systematischer Ansatz erleichtert hierbei die Zielerreichung und verringert zudem langfristig den Kostenaufwand.

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